本协议由以下双方签订：

甲方（老年人）：___________________，身份证号：___________________，住址：___________________。

乙方（扶养人）：___________________，身份证号：___________________，住址：___________________。

鉴于甲方因年事已高，身体健康状况逐渐下降，生活自理能力减弱，需乙方提供长期照护服务；同时，甲方希望通过本协议明确双方的权利与义务，确保自身晚年生活的质量；乙方愿意根据甲方的要求，提供照护服务，并得到甲方的遗赠及赠与。基于此，双方达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确老年人甲方的长期照护要求及乙方的照护义务，并就甲方在世期间及去世后的遗赠安排及赠与条款作出详细规定，以确保双方的合法权益不受侵害。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供情感支持、生活照护、医疗照顾等相关服务。
1.2 甲方应如实提供自身健康状况及经济状况的相关信息，以便乙方制定合理的照护计划。
1.3 甲方有权对照护服务的内容进行监督和反馈。
1.4 甲方应按时向乙方支付约定的生活费、医疗费用以及其他必要的照护费用。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应按照协议内容提供符合甲方需求的长期照护服务，包括但不限于日常起居照料、饮食安排、心理疏导等。
2.2 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息及健康状况。
2.3 乙方有权根据甲方的需求和自身能力调整照护服务的内容和频率，但应提前与甲方进行沟通。
2.4 乙方应在提供照护服务的过程中，保持良好的沟通，确保甲方的需求和满意度。

第三条 合同条款

1. 照护服务内容：
3.1 乙方承诺每周提供不少于 ________ 小时的照护服务，包括但不限于以下内容：
a. 日常生活照料（如起居、洗漱、穿衣、用餐等）；
b. 健康管理（如定期体检、服药提醒等）；
c. 社交支持（如陪伴散步、参加活动等）。

2. 服务费用：
3.1 甲方应按照以下标准向乙方支付照护服务费用：
a. 每小时服务费用为 __________ 元；
b. 每月总费用不得超过 __________ 元。
3.2 收费周期为每月结算一次，甲方应在每月的 __________ 日前支付相关费用。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方承诺在去世后，将其名下的财产（包括但不限于房产、存款、其他资产）赠与乙方；
3.2 甲方应确保其遗嘱的合法性，并在必要时咨询专业律师进行相关的财产安排。

4. 赠与条款：
4.1 甲方可根据自身经济状况，随时以赠与的形式向乙方提供经济支持；
4.2 赠与的财产包括但不限于现金、个人物品等，具体安排在每次赠与时双方协商确定。

第四条 违约责任

1. 如任一方未能履行本协议中的任一条款，应承担违约责任。
2. 违约方应赔偿对方因此而产生的直接损失及相关费用。
3. 如乙方未按时提供照护服务，甲方有权要求乙方退款并终止本协议。

第五条 合同生效

1. 本协议经双方签字盖章后生效，协议的任何修改或补充均应以书面形式确认。
2. 本协议有效期为 ________ 年，自生效之日起计算。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；
2. 如协商不成，任一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项

1. 本协议一式两份，由甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并达成书面协议。

甲方（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

日期：______年______月______日