协议编号：___________

签署日期：___________

签署地点：___________

甲方（老年人）：姓名___________，身份证号：__________________，住所：___________________________。

乙方（扶养人）：姓名___________，身份证号：__________________，住所：___________________________。

鉴于：甲方为高龄老人，具备一定的经济能力，但在生活照料方面需要他人的帮助；乙方为符合要求的扶养人，自愿承担甲方在生活照料方面的责任。双方本着自愿、公平、互惠的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，以提供高质量的生活照料服务，同时为甲方的遗赠提供合法保障。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权获得乙方提供的生活照料服务，包括但不限于饮食、居住环境的维护、身体健康的监测及心理关怀。
(2) 甲方应如实告知乙方自身的身体状况及生活习惯，以便乙方提供更为合适的照料。
(3) 甲方有责任按时支付约定的生活照料费用。
(4) 甲方在协议存续期间应保持良好的沟通，如有需求或调整，应及时通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权收取甲方按照协议规定的费用，并应按时提供约定的照料服务。
(2) 乙方应确保持有相关的护理或照料资质，责任心强，并尊重甲方的个人意愿和生活习惯。
(3) 乙方应定期向甲方汇报生活照料情况，与甲方商议相关事宜。
(4) 乙方有义务在履行照料服务期间，关心甲方的身心健康，及时发现并反馈甲方可能存在的健康问题。

第三条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供的生活照料服务内容包括但不限于：
(1) 每日三餐的准备与提供，确保营养均衡；
(2) 居住环境的清洁与维护；
(3) 日常生活的陪伴，如购药、陪同就医等；
(4) 定期的身体健康检查与记录；
(5) 心理状态的关怀与沟通。

2. 乙方根据甲方的需求调整服务内容，但需提前与甲方沟通并取得一致意见。

第四条 费用及支付条款
1. 费用标准：
(1) 甲方应按月向乙方支付生活照料费用，金额为人民币________元（￥______）。
(2) 费用的变更需双方协商一致，并通过书面形式确认。

2. 支付方式：
(1) 甲方应于每月____日前将费用支付至乙方指定的银行账户。
(2) 支付方式可为现金、转账等，具体事项由双方自行约定。

第五条 违约责任
1. 甲方的违约责任：
(1) 若甲方未按约定时间支付生活照料费用，需支付逾期费用，逾期费用按未支付金额的5%计算。
(2) 若甲方隐瞒自身健康情况或生活习惯，导致乙方无法提供合适的照料，乙方有权解除协议且不需承担责任。

2. 乙方的违约责任：
(1) 若乙方未按约定提供服务，甲方有权要求其返还所收费用，并要求相应的赔偿；
(2) 若乙方未能确保甲方的基本生活需求，甲方有权解除协议并追索相应赔偿。

第六条 合同的变更与解除
1. 本协议的任何修改和补充需双方书面同意，口头约定不产生法律效力。
2. 本协议可以在以下情况下解除：
(1) 若甲方重病住院，需以书面形式告知乙方，双方协商解除协议；
(2) 若乙方无法继续履行照料责任，应提前________天通知甲方，并承担相应的责任。

第七条 争议解决
若本协议在履行过程中发生争议，双方应首先协商解决；若协商不成，任一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。

第八条 合同生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效，协议的修改及补充条款亦应具备同样效力。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

日期：______________________________