本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（高龄独居老人）：姓名___________，身份证号码___________________，地址_______________________（以下简称“甲方”）。

乙方（扶养人）：姓名___________，身份证号码___________________，地址_______________________（以下简称“乙方”）。

鉴于：

1. 甲方为高龄独居老人，因身体状况及生活能力的原因，亟需他人提供生活照料及服务。
2. 乙方自愿为甲方提供生活照料服务，且双方在平等、自愿的基础上达成如下协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 生活照料服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下生活照料服务：
1.1 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、清洁卫生等；
1.2 医疗护理，包括协助就医、按时服药、随访健康状况；
1.3 心理陪伴和沟通，关注甲方的心理健康；
1.4 处理日常事务，包括支付水电费、购买生活用品等。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供高质量的生活照料服务；
1.2 甲方应如实向乙方说明自身的健康状况及特殊需求；
1.3 甲方应及时支付乙方提供服务所需的相关费用，费用标准详见第六条；
1.4 在生存期间，甲方应保证乙方在协议中指定的生活条件和费用来源。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权获得甲方的生活照料费用及遗赠部分；
2.2 乙方应严格按协议约定履行各项服务，并保证服务的质量；
2.3 乙方应保护甲方的个人隐私，不得随意泄露甲方的个人信息；
2.4 乙方应定期向甲方的家属提交甲方的生活状态报告，如实记录甲方的日常生活情况。

第三条 遗产分配条款

1. 甲方在本协议有效期内，愿意在其去世后，将其合法的个人财产、遗产分配如下：
1.1 甲方遗留的所有财产及遗产的10%归乙方所有；
1.2 剩余的财产及遗产由甲方的其他法定继承人按照法律规定进行分配；
1.3 若甲方去世时尚有未履行的费用，乙方有权从甲方遗产中优先支取。

第四条 费用及支付条款

1. 甲方应根据以下标准向乙方支付生活照料服务费用：
1.1 每月服务费用为人民币________元（大写：_______________）；
1.2 服务费用应于每个月的__日通过银行转账、现金等方式支付给乙方；
1.3 若服务内容及标准有变更，双方需协商一致并以书面形式确认。

第五条 违约责任

1. 任何一方未履行本协议的条款，均构成违约，违约方应负担由此给守约方造成的损失，包括但不限于直接损失、间接损失及律师费用；
2. 若乙方未能按照约定提供生活照料服务，甲方有权终止本协议，并要求乙方赔偿相应损失；
3. 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务，并可要求甲方支付逾期费用，相应金额为每日服务费用的5%。

第六条 合同生效与终止条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力；
2. 若协议生效后，双方协商一致可以修改或终止本协议，并形成书面文件；
3. 若甲方去世，协议自动终止，乙方无权再要求甲方履行协议条款；
4. 双方任何一方均可因意外事件、不可抗力条件下导致的无法履行合同的情况而解除本协议。

第七条 附则

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，协商一致后，形成的补充协议与本协议具有同等法律效力；
2. 本协议的解释、效力及争议的解决，应适用中华人民共和国法律；
3. 本协议正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方签字：________________ 日期：____年__月__日

乙方签字：________________ 日期：____年__月__日