甲方（老年人）：__________，性别：____，身份证号：________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：__________，性别：____，身份证号：________________，住址：____________________。

鉴于：
1. 甲方为年满65岁的老年人，身体健康或有轻微疾病，现希望在家中居住，享受到生活照护及相关服务。
2. 乙方自愿为甲方提供必要的居家照护服务，并且在甲方去世后能得到甲方的遗赠。

因此，甲乙双方遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就城市老年人居家照护及相关遗赠扶养事宜达成一致意见，特订立本协议。

一、协议目的
本协议的目的在于明确甲方与乙方在居家照护期间的权利和义务，以及约定甲方对乙方的遗赠事项。

二、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护服务，包括但不限于饮食、清洁、洗衣、药物管理等。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括已有疾病及医生的建议。
1.3 甲方应支付乙方约定的照护费用，具体金额及支付方式另行约定。
1.4 甲方有权随时终止本协议，但需提前三十天通知乙方。

2. 乙方权利与义务：
2.1 乙方应按约提供甲方所需的居家照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.2 乙方应定期向甲方报告照护情况，如发现甲方身体状况变化，需及时采取措施或联系医疗机构。
2.3 乙方应按照协议约定，对甲方的遗赠事项给予必要的帮助和支持。
2.4 乙方有权在甲方支付照护费用后，收取相应金额的服务费。

三、合同条款
1. 照护服务内容：
1.1 乙方提供的服务包括：每天三餐饮食准备、每周一次的家庭清洁、定期的身体健康监测、日常陪伴及心理辅导。
1.2 甲方如需额外服务（如外出就医、医疗陪护），应提前与乙方协商，另行通知费用。

2. 费用支付：
2.1 甲方应在协议签署之日起，每月支付乙方照护费用________________元。
2.2 所有费用应以现金、银行转账等方式按月支付，并由乙方提供相应收款凭证。

3. 遗赠内容：
3.1 甲方同意在自己去世后，将其名下的房产（详情见附件）遗赠予乙方。
3.2 甲方在协议中所列遗赠内容需经公证，确保其法律效力。

四、违约责任
1. 如果甲方未按期支付照护费用，应承担违约责任，支付乙方每逾期一天的违约金为照护费用的5%。
2. 如果乙方未能履行协议约定的照护服务，应按服务费的20%作为违约金向甲方赔偿。
3. 双方因协议产生的纠纷，应友好协商解决，如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

五、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并应予以公证。协议有效期至甲方去世或双方协商一致终止之时。

六、协议修改与解除
1. 本协议若需修改，须经双方书面同意，并书面记录在本协议附件中。
2. 协议的解除需至少提前三十天书面通知对方，因特殊情况应及时说明理由。

七、其他约定
1. 甲方因身体原因无法进行相关事务时，乙方应协助甲方处理日常事务。
2. 本协议中未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________ 日期：_______年____月____日
乙方（签字）：______________ 日期：_______年____月____日