甲方（老年人）：________（姓名）
身份证号：______________________________
联系方式：_______________________________
住址：_________________________________

乙方（扶养人）：________（姓名）
身份证号：______________________________
联系方式：_______________________________
住址：_________________________________

鉴于：

1. 甲方为年满60岁（或符合其他退休年龄标准）的老年人，身体健康，有精神自理能力，愿意与乙方约定相关扶养服务事宜；
2. 乙方为甲方的家庭成员或亲属，愿意承担对甲方的扶养责任；
3. 双方基于互信原则，达成如下协议，以明确权利义务及相关约定。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人遗赠扶养的相关条款，保障甲方在家庭养老服务中的权益，确保乙方履行相应的扶养责任。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利：
a. 有权要求乙方按照约定提供必要的生活和医疗照料；
b. 有权对乙方提供的服务进行监督和评价；
c. 有权在必要时更换扶养人，但需提前通知乙方；
d. 有权享受乙方承诺的任何额外福利和服务。

2. 甲方的义务：
a. 必须如实告知乙方有关自身健康状况及特殊需求；
b. 配合乙方的生活安排和健康管理；
c. 按照约定向乙方提供必要的物质支持（如金钱、财产等）；
d. 保持良好的沟通，及时反馈个人需求和意见。

3. 乙方的权利：
a. 有权要求甲方提供必要的信息和支持；
b. 有权根据协议约定获得甲方的部分遗赠或财产支持；
c. 有权根据甲方的健康状况和实际情况调整服务计划；
d. 有权在提供服务的过程中得到合理的报酬。

4. 乙方的义务：
a. 按照协议约定为甲方提供必要的生活照料和健康管理服务；
b. 保证服务的质量，尊重甲方的个人意愿和隐私；
c. 定期向甲方及其家属报告其健康状况和生活现状；
d. 在甲方的健康状况变化时，及时讨论调整服务内容及方式。

第三条 合同条款

1. 服务内容
a. 乙方将为甲方提供的服务包括但不限于：日常生活照料、健康管理、饮食安排、药物管理、情感支持及陪伴等；
b. 如甲方需提供其他特殊服务，乙方向甲方说明并达成协议，以书面形式记录。

2. 服务费用
a. 甲方同意向乙方支付的服务费用为每月_________元（具体金额可根据双方情况协商确定）；
b. 支付方式：甲方应于每月____日前通过银行转账或现金支付给乙方。

3. 立约时间
a. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年；
b. 协议期满后，如双方均愿意继续履行，可以协商续签协议。

4. 变更与终止
a. 若一方需对本协议进行修改或终止，须提前____个月书面通知另一方；
b. 因不可抗力导致无法履行协议的，双方应友好协商处理。

第四条 违约责任

1. 任何一方未能履行本协议的约定，构成违约，违约方应承担相应的赔偿责任；
2. 如果乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方整改或赔偿;
3. 若甲方未按照约定支付费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付欠款；
4. 若因乙方的过失导致甲方受到损害，乙方应承担赔偿责任。

第五条 其他条款

1. 本协议适用中华人民共和国法律，因本协议引起的争议，双方应协商解决；如协商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼；
2. 本协议经双方签字确认后生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
3. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况另行商定，并以书面形式确认。

甲方（签字）：_______________________
乙方（签字）：_______________________
签署日期：______年______月______日