甲方（老人）：

姓名：

身份证号码：

住址：

联系方式：

乙方（照护人）：

姓名：

身份证号码：

住址：

联系方式：

鉴于，甲方年事已高，身体状况需要照护与陪伴，乙方愿意根据自身能力为甲方提供相应的照护服务，同时甲方承诺在条件达到时，向乙方提供遗赠，双方就此达成如下协议，以保护双方的合法权益。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在老人居住照护及遗赠扶养方面的权利和义务，保障老年人在家庭养老服务中的权益，从而促进双方在照护服务及未来遗赠关系中的协调与合作。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权接受乙方提供的照护服务，包括日常生活照料、心理疏导、陪伴等。
1.2 甲方应按时向乙方支付商定的照护费用。
1.3 甲方应积极配合乙方的照护工作，提供真实的身体状况信息。
1.4 甲方有权在任何时候审查乙方的工作内容与照护效果。
1.5 甲方承诺在本协议生效后，按照约定的格式和程序对乙方进行遗赠。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的需求提供相应的照护服务，确保甲方的基本生活得到保障。
2.2 乙方应在照护过程中遵循职业道德，尊重甲方的个人隐私和意愿。
2.3 乙方应定期向甲方报告照护进展，及时与甲方沟通若干问题。
2.4 乙方有权收取与照护服务相关的费用，并应为甲方提供完整的费用清单。
2.5 乙方承诺在甲方签署遗赠协议后，按照约定实施其遗赠承诺。

三、合同条款

1. 费用支付
1.1 甲方应按月支付照护费用，具体数额为人民币______元。
1.2 费用支付方式为：现金支付/银行转账（如选择银行转账，请注明账号）。

2. 服务内容及标准
2.1 乙方应提供以下服务：
2.1.1 日常生活照料：如饮食、起居、卫生等。
2.1.2 心理关怀：定期进行交流，缓解甲方孤独感。
2.1.3 医疗协调：如甲方有定期就医需求，乙方应协助甲方联系医院。
2.2 服务时间为每天______小时，具体时间由双方协商确定。

3. 照护质量保障
3.1 乙方应持有相关照护资格证书，并承担因照护不当造成的责任。
3.2 双方可根据实际情况，每季度进行一次服务满意度评估，以便改进服务。

4. 遗赠条款
4.1 甲方在本协议有效期内，承诺将个人资产（包括但不限于现金、房产等）依法遗赠给乙方。
4.2 遗赠内容需在双方协商一致后以附加协议的形式进行明确。
4.3 甲方应在遗赠前，确保自身有法定能力进行遗赠。

四、违约责任

1. 甲方违约
1.1 若甲方未按约支付照护费用，乙方有权要求甲方在____日内支付逾期费用，逾期费用按总费用的______%计算。
1.2 若甲方未能提供必要的配合，乙方可终止协议，并不承担任何责任。

2. 乙方违约
2.1 若乙方未能按约提供照护服务，甲方有权立即解除协议，并要求乙方退还已支付费用。
2.2 若乙方因故意或重大过失造成甲方人身或财产损失，乙方需承担相应的赔偿责任。

五、合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为_____年。任何一方如需解除协议，应提前____天书面通知对方。在合同有效期内，任何修改或补充合同的条款须以书面形式确认为准。

六、争议解决

如产生争议，双方应首先友好协商解决；若协商不成，则应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

七、其他

本协议共____份，甲方与乙方各持一份，具有同等法律效力。未尽事宜，双方可另行协商。

甲方（签字）：

日期：

乙方（签字）：

日期：