本协议由以下两方于______年______月______日签署：

甲方（老年人）：姓名________，身份证号码：___________________，联系方式：____________________，住所：_________________________。

乙方（受托人/扶养人）：姓名________，身份证号码：___________________，联系方式：____________________，住所：_________________________。

鉴于：

甲方为年满______岁的老年人，因身体健康及生活所需，现有意向将自身的养老金及相关护理服务通过遗赠的方式交由乙方负责，乙方亦自愿承担相应的责任和义务，双方特此签署本协议，以明确权利、义务及其它相关事项。

第一条 定义

1.1 “养老金”是指甲方所获得的各类养老金，包括国家基本养老金、企业年金及个人账户养老金等。

1.2 “护理服务”是指乙方为甲方提供的日常生活照料、健康监测、精神慰藉及其他必要的支持服务。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

（1）甲方有权在协议期限内要求乙方按照约定提供护理服务。

（2）甲方有权随时了解养老金的使用情况及护理服务的提供情况。

（3）甲方有义务如实告知乙方有关自身的健康状况及生活需求，以便乙方提供有效的护理服务。

（4）甲方有义务及时支付养老金及相关费用给乙方，确保乙方能够顺利执行协议。

2.2 乙方的权利与义务：

（1）乙方有权根据协议约定收取甲方的养老金，并使用这些资金为甲方提供护理服务。

（2）乙方有权对甲方的健康状况进行必要的评估，并根据评估结果调整护理服务方案。

（3）乙方有义务为甲方提供安全、舒适、有效的护理服务，保证甲方的人身安全和生活品质。

（4）乙方有义务保守甲方的个人隐私及相关信息，不得擅自泄露。

第三条 合同条款

3.1 合同期限

本协议自签署之日起生效，有效期为______年，甲乙双方如期满后无异议的情况下可续签协议。

3.2 养老金的管理与使用

（1）甲方每月应向乙方支付养老金____元，用于支付甲方的护理服务费用。

（2）乙方须每季度向甲方提供一次养老金支出的详细账单，包含：收入来源、支出项目及金额等信息。

（3）乙方需将剩余养老金存入甲方指定的银行账户，并提供相关的银行存款证明。

3.3 护理服务的具体内容

（1）乙方应确保为甲方提供以下基本护理服务：日常饮食管理、个人卫生护理、医疗服务陪伴、身体健康监测、心理疏导及陪伴等。

（2）乙方应根据甲方的生活习惯与需求定制个性化的护理方案，并定期进行调整。

四、违约责任

4.1 如甲方未能按照约定支付养老金，乙方有权要求甲方在______日内补齐未支付的金额；若逾期不支付，乙方有权中止相关服务，直至经双方协商后恢复。

4.2 如乙方未能按时提供约定的护理服务，甲方有权书面通知乙方整改，若整改后仍未达到约定，甲方有权要求乙方赔偿相应损失。

4.3 双方因协议履行产生的争议，应通过友好协商解决；协商不成，则可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议经双方签字后生效，签字后如需对协议进行修改或补充，需经双方书面同意。

5.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六条 其他事项

6.1 本协议的解释与执行均应依照中华人民共和国法律进行。

6.2 若出现不可抗力情形，导致协议无法履行，受影响方可免责，但应及时通知另一方。

6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议。

甲方（签字）：___________________
乙方（签字）：___________________
签署日期：______年______月______日
地点：___________________