本协议由下列双方于______年____月____日签署：

甲方（委托人）：____________________________
身份证号码：____________________________
地址：____________________________________

乙方（受托人）：____________________________
身份证号码：____________________________
地址：____________________________________

鉴于：
甲方为老年人，需在居家环境下获得照护，乙方愿意为甲方提供居家照护服务。为保障双方的权利与义务，确保服务的顺利实施，特签订本《老年人居家照护遗赠扶养协议与服务约定书》（以下简称“本协议”），内容如下：

第一条 定义
1.1 本协议所称“居家照护服务”是指乙方为甲方提供日常生活照护、健康监测、陪伴聊天、心理疏导等服务内容。
1.2 “遗赠扶养”是指甲方在生前给予乙方一定的财产或其它利益，以换取乙方在甲方生病、生活困难时提供照护服务并承诺在甲方去世后继续履行一定的扶养责任。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方权利与义务
（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定的标准提供服务。
（2）甲方应如实向乙方提供健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方提供适合的照护服务。
（3）甲方应及时支付乙方的服务费用。
（4）甲方有权随时提出对服务质量的反馈与建议。
（5）甲方应尊重乙方的个人生活与隐私。

2.2 乙方权利与义务
（1）乙方应按约定及时提供高质量的居家照护服务。
（2）乙方有权对甲方的健康状况进行评估，并提出合理的照护建议。
（3）乙方应确保甲方在照护过程中的安全，及时处理突发事件。
（4）乙方应保持良好的沟通，定期向甲方反馈服务情况。
（5）乙方应尊重甲方的人格权和隐私权，不得泄露甲方的个人信息。

第三条 服务内容
3.1 乙方提供的服务内容包括但不限于以下方面：
（1）日常生活照护：协助甲方进行起居、饮食、洗漱、穿衣等基本生活活动。
（2）健康监测：定期为甲方测量血压、血糖等健康指标，并记录相关数据。
（3）心理陪伴：陪伴甲方，提供必要的心理支持，缓解其孤独感。
（4）紧急处理：在甲方突发疾病或意外情况时，及时采取紧急措施，并告知医疗机构。

第四条 服务费用及支付方式
4.1 甲方应支付乙方居家照护服务费用，具体金额为每月_______元。
4.2 服务费用应于每月的________日支付，支付方式可通过银行转账或现金支付。
4.3 若甲方逾期支付服务费用，每逾期一天，需加付违约金_______元。

第五条 合同的变更与解除
5.1 任何一方希望变更或解除本协议，应提前____天书面通知对方，双方协商达成一致后进行书面变更或解除。
5.2 因不可抗力因素导致无法履行本协议的，双方可协商解除合同，互不承担违约责任。
5.3 甲方如在协议履行过程中未能遵守支付条款，乙方有权单方面解除本协议。

第六条 违约责任
6.1 任何一方违反本协议约定的条款，均需承担违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的直接损失。
6.2 若因乙方未能提供约定的服务导致甲方遭受损失，乙方应负责赔偿。
6.3 若甲方未按时支付服务费用，应赔偿乙方因此产生的经济损失。

第七条 合同生效条件
7.1 本协议自双方签字之日起生效，双方各持一份协议文本。
7.2 未尽事宜，根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定执行。
7.3 本协议的任何变更及补充，应以书面形式进行，并经双方签字确认。

第八条 争议解决
8.1 本协议的解释、效力及争议解决均适用中华人民共和国法律。
8.2 如发生争议，双方应首先协商解决；如协商不成，任一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：______________________ 日期：____________
乙方签字：______________________ 日期：____________