甲方（受益人）：____________________
身份证号码：______________________
地址：____________________________

乙方（服务提供方）：________________
身份证号码：______________________
地址：____________________________

为保障老年人在房屋遗赠和日常生活扶养中的权利与义务，甲乙双方本着自愿、公平、公正的原则，经过友好协商，就老年人住房遗赠及生活扶养服务事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确房产遗赠的安排，以及生活扶养服务的标准与责任，确保甲方的合法权益得到保障。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方应享有住房的所有权，并有权合法转让、赠与、遗赠该房屋。
1.2 甲方应确保乙方在提供生活扶养服务过程中，享有必要的居住环境和生活设施。
1.3 甲方有权对乙方的服务质量进行监督，并提出合理的意见和建议。
1.4 甲方应及时向乙方提供其生活需求的信息，并积极配合乙方的服务安排。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按照本协议的约定，为甲方提供生活扶养服务，包括但不限于日常饮食、卫生清洁、健康监护等。
2.2 乙方在服务过程中应尊重甲方的个人隐私及生活习惯，保障甲方的生活质量。
2.3 乙方有权依法收取服务费用，并在甲方未按时支付费用时采取相应措施。
2.4 乙方应定期向甲方报告健康情况及生活服务的相关事项，确保甲方的安全与健康。

第三条 服务内容
1. 生活扶养服务内容包括但不限于：
1.1 日常餐饮的提供与营养搭配。
1.2 定期的卫生清洁服务。
1.3 健康监测及应急处理。
1.4 心理辅导及陪伴服务。
1.5 生活用品的采购及管理。

2. 乙方应根据甲方的具体需求，提供个性化的服务方案，并确保服务质量达到双方约定的标准。

第四条 房屋遗赠条款
1. 甲方同意将其位于______________________的住房于其去世后，由乙方作为遗赠受益人。
2. 甲方在生前有权随时对其遗赠进行变更或撤回，乙方不得对此提出异议。
3. 房屋遗赠手续应在甲方去世后，由乙方负责办理，相关费用由乙方承担。
4. 乙方在成为遗赠受益人后，享有该房产的使用权与处分权。

第五条 费用及支付方式
1. 服务费用为每月____________________元，甲方应在每月的____号前将上月服务费用汇至乙方指定账户。
2. 若甲方办理住房遗赠不同意支付服务费用的，乙方有权对其服务内容进行调整，直至达成新的服务费用协议。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方在七个工作日内支付，并加收逾期利息，利息按照国家规定的银行同期贷款利率计算。
2. 若乙方未能按照本协议规定提供服务，则应承担违约责任，包括但不限于向甲方支付相应的违约金，金额为____元。

第七条 合同的变更与解除
1. 如需对本协议进行变更或解除，须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 在任何一方出现严重违反本协议条款的情况下，另一方有权单方解除协议，并追究违约方的责任。

第八条 协议的生效
本协议自双方签字之日起生效，并在法律规定的范围内具有约束力。任何对本协议的修改、补充均应以书面形式确认。

第九条 争议解决
因本协议引起的或与本协议相关的任何争议，由双方协商解决；如协商不成，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________
乙方（签字）：_______________

日期：______年______月______日
地点：________________________