甲方：________（以下称“赠与方”），身份证号码：________________。

乙方：________（以下称“受赠方”），身份证号码：________________。

鉴于甲方年事已高，身体健康状况较差，需要能够长期提供居住环境和养老服务的支持，乙方同意为甲方提供相关的住房保障和养老服务。经友好协商，双方达成如下协议，旨在明确各自的权利和义务，促进双方合作，共同维护双方的合法权益。

第一条 定义
1. 住房保障：指乙方为甲方提供的居住场所，以及为生活所需的基本设施和服务。
2. 养老服务：指乙方为甲方提供的必要的照护、医疗、心理支持以及生活帮助等服务。
3. 遗赠：指在本协议中，甲方同意在甲方去世后，将其名下的遗产（包括住房、存款等）赠予乙方。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权享受乙方提供的住房保障和养老服务。
1.2 甲方应如实向乙方告知自身的健康状况及任何可能影响提供服务的特殊情况。
1.3 甲方应积极配合乙方的照护计划，并遵守相关的管理规定。
1.4 甲方有权随时终止本协议，但需提前三个月通知乙方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有责任为甲方提供安全、舒适的居住环境，并提供必要的生活照护和养老服务。
2.2 乙方应定期向甲方报告其健康状况的变化，确保为甲方提供适时、适度的服务。
2.3 乙方应保证甲方在服务期间的隐私权和个人尊严，未经甲方同意不得擅自披露其私人信息。
2.4 乙方有权在甲方严重违反本协议规定时，提出终止协议的请求，并采取必要措施保护自身权益。

第三条 合同条款
1. 住房保障条款
1.1 乙方应为甲方提供的住房应符合以下条件：
（1）房屋应具备基本生活设施，包括但不限于厨房、卫生间、空调等。
（2）房屋应保持良好的卫生和安全状态，定期进行维护和清洁。

2. 养老服务条款
2.1 乙方需为甲方提供的养老服务包括但不限于：
（1）日常生活照护（如饮食、穿衣、洗漱等）。
（2）定期健康检查和医疗服务。
（3）心理慰藉和社交活动组织。

3. 遗赠条款
3.1 甲方在去世后，乙方有权依法继承甲方的住房、存款等遗产。
3.2 甲方应确保在生前处理好遗赠事宜，不得存在对乙方的遗产继承存在障碍的行为。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按照本协议条款履行义务，乙方有权要求甲方进行赔偿，并可根据情况决定是否继续履行本协议。
2. 如乙方未按照本协议提供住房保障或养老服务，造成甲方生活困扰的，甲方有权要求乙方赔偿损失，并可终止协议。
3. 违约方需向守约方支付违约金，违约金的标准根据损失情况由双方协商确定，最低不得低于人民币________元。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方应各自保留一份签署的协议副本。
2. 本协议在双方共同意愿下可以进行修改，修改内容应以书面形式确认，且应由双方签字确认。
3. 如因不可抗力原因导致无法履行协议，双方应及时沟通，协商解决方案。

第六条 争议解决
1. 本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议的解释、变更、执行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，协商结果应以书面形式确认。
3. 本协议一式两份，赠与方和受赠方各执一份，两份具有同等法律效力。

赠与方（签字）：________ 日期：____年__月__日

受赠方（签字）：________ 日期：____年__月__日