第一章 总则

鉴于高龄老人的照护需求逐渐增加，为确保老人生活的安全、舒适与尊严，同时依照《中华人民共和国民法典》相关法律法规，甲方（高龄老人）与乙方（生活照料提供者）经过友好协商，达成如下协议：

第二章 协议双方信息

甲方（高龄老人）：
姓名：___________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号：___________
住址：___________
联系方式：___________

乙方（生活照料提供者）：
姓名：___________
性别：___________
身份证号：___________
住址：___________
联系方式：___________

第三章 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其生活需求的照料服务。
1.2 甲方负责提供与生活照料相关的必要信息，包括健康状况、生活习惯及特殊需求等。
1.3 甲方有义务按照本协议约定向乙方赠与遗产，具体遗赠内容详见附件。
1.4 甲方应在接受照料期间保持相对稳定的生活状态，配合乙方的服务。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按约定的服务标准与时间提供生活照料服务。
2.2 乙方有义务根据甲方的需求，提供包括但不限于：日常起居照顾、饮食安排、陪伴聊天、就医陪护等服务。
2.3 乙方需履行对甲方的照料责任，确保甲方的基本生活条件、健康状况及心理需求得到满足。
2.4 乙方应保守甲方的个人及家庭隐私，不得将甲方的隐私信息泄露给第三方。

第四章 合同条款

1. 服务内容
乙方应提供以下服务：
1.1 日常生活照料（如洗澡、换衣、梳理、饮食等）
1.2 健康管理（如定期测量血压、血糖，及时就医）
1.3 心理陪伴（如陪伴散步、聊天、参加娱乐活动等）
1.4 其他根据甲方需求的生活服务

2. 服务费用
2.1 服务费用为每月人民币________元。
2.2 甲方应于每月的前三个工作日内将服务费用支付给乙方的指定账户。

3. 赠与内容
3.1 甲方应按本协议约定，在生前或去世后将其位于________的房产（或其他人格财产）赠与乙方，具体赠与份额按双方协商约定。
3.2 该赠与产权需在法律手续上进行变更，以确保乙方对该财产的合法占有。

4. 合同期限
本协议自签署之日起生效，有效期为______年。如需续约，双方应在协议期满前一个月协商确定。

第五章 违约责任

1. 甲方的违约责任
如果甲方未按照约定时间支付服务费用，应按未支付金额的___%支付乙方违约金。

2. 乙方的违约责任
如果乙方未能按约定提供生活照料服务，甲方有权要求乙方退还当月的服务费用，并可根据服务缺失程度，要求乙方承担___%的违约金。

3. 不可抗力
因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致任一方无法履行合同，受影响方应及时通知另一方，并提供相关证明，双方应协商处理。

第六章 合同生效条件

本协议自双方签字或盖章之日起生效，并具有法律效力。双方应严格遵守合同条款，如有争议，优先协商解决，无法协商解决的，提交________仲裁委员会进行仲裁。

第七章 其他

1. 协议的修改与终止
双方同意对本协议任何修改或补充应以书面形式进行，并经双方签字确认。
本协议在以下情况下终止：
1.1 合同期限届满；
1.2 双方协商一致；
1.3 一方严重违约，导致合同无法继续履行。

2. 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向甲方住所地人民法院提起诉讼。

本协议共____份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日