甲方（赠与人）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号]，住址：[具体地址]。

乙方（受赠人与照护服务提供者）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号]，住址：[具体地址]。

根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，甲方与乙方经友好协商，达成如下协议，以明确双方的权利、义务及其他相关事项。

第一条 权利义务

1. 甲方权利和义务：
a. 甲方有权要求乙方提供约定的居家照护服务。
b. 甲方应如实提供健康状况和生活习惯等相关信息，配合乙方实施照护服务。
c. 甲方应按时支付约定的扶养费用，并提供必要的生活物品。

2. 乙方权利和义务：
a. 乙方有权根据协议规定收取扶养费用，并享有提供服务过程中的个人权益。
b. 乙方应依约履行照护服务内容，包括但不限于日常起居照料、餐饮准备、健康监测等。
c. 乙方应尊重甲方的个人隐私，保护甲方的个人信息及家庭事务。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
a. 乙方应提供的居家照护服务包括但不限于个人卫生护理、饮食营养支持、心理关怀、健康状况监测、医药管理等。
b. 乙方应依据甲方的具体需求调整服务内容，并与甲方沟通确认。

2. 服务时间：
a. 服务时间为每日[具体小时]，包括早晨、午后及晚上。具体服务时间由甲乙双方协商确定。
b. 如甲方需要临时调整服务时间，须提前[具体时间]通知乙方。

3. 扶养费用：
a. 扶养费用为每月[具体金额]元，乙方应于每月的[具体日期]前向甲方收取。
b. 如在服务期间需要调整扶养费用，乙方应提前[具体时间]通知甲方并协商一致。

4. 生活与居住条件：
a. 甲方负责提供符合居家照护所需的基本生活条件和设施。
b. 乙方在协助甲方居住生活方面须遵循甲方的日常生活习惯与选择。

5. 患病及急救措施：
a. 若甲方出现疾病或紧急情况，乙方应及时采取必要的急救措施，并及时通知甲方亲属或专业医疗机构。
b. 甲方应与乙方协商确定紧急联系人及联系方式，以便于及时沟通。

第三条 违约责任

1. 若甲方未按约定时间支付扶养费用，乙方有权要求甲方支付逾期罚款，罚款金额为逾期金额的[具体比例]%。
2. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方退款，并按照实际损失索赔。
3. 违约方应赔偿对方因违约导致的全部损失，包括但不限于直接经济损失、间接损失及有关费用。

第四条 合同的变更与解除

1. 本合同在履行期间，如需变更或解除，须经双方书面协商一致，并签署变更协议或解除协议。
2. 因不可抗力因素导致合同无法履行的，双方应协商处理，互不承担责任。

第五条 合同生效与存续

1. 本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期为[具体年限]，如需续签，须至少提前[具体时间]进行沟通。
2. 甲方在合同期满前[具体时间]通知乙方是否继续履行本合同。

第六条 争议解决

如因本合同的履行或解释引起争议，双方应协商解决；如协商不成，任何一方均可向合同签署地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定

1. 本合同未尽事宜，可由双方通过书面形式另行约定，并视为本合同的补充条款。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

签署日期：______年____月____日

签署地点：_____________________