本协议由以下双方于________年____月____日在________（地点）签署：

甲方（老人）：姓名________，性别____，年龄____，身份证号码_______________，住址____________________________。

乙方（扶养人）：姓名________，性别____，年龄____，身份证号码_______________，住址____________________________。

鉴于甲方因年龄和健康状况原因需要养老服务，乙方同意为甲方提供家庭养老服务，并承担相关责任，双方在平等自愿的基础上达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供日常生活照料，包括但不限于：饮食安排、起居照顾、卫生清洁、陪聊和精神慰藉等。
2. 乙方应协助甲方进行日常健康监测，并在有需要的情况下及时就医。
3. 乙方应保证甲方的生活环境安全、卫生，并为甲方提供必要的精神支持。
4. 乙方如因工作原因不能履行照料义务，可以委托他人代为履行，但需提前通知甲方并经甲方同意。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合生活需要的照顾服务。
1.2 甲方应遵守家庭规章制度，按时配合乙方的生活安排。
1.3 甲方在接受服务期间，有义务向乙方披露自己的健康状况。
1.4 甲方应按协议约定向乙方提供财产遗赠。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据甲方的需求和健康状况调整服务内容。
2.2 乙方应尽职尽责地为甲方提供服务，确保服务质量。
2.3 乙方应对甲方的个人信息和财产状况保密。
2.4 乙方如遇到特殊情况需要改变服务内容，应及时与甲方沟通并获得同意。

第三条 财产遗赠
1. 甲方同意将其名下的财产____________（具体财产描述），在甲方去世后无条件遗赠给乙方。
2. 此遗赠在甲方去世时自动生效，无需履行额外的法律程序。

第四条 费用支付
1. 甲方同意向乙方支付家庭养老服务费用，具体金额为每月________元，支付方式为________（现金/银行转账）。
2. 费用应在每月的____日前支付给乙方，逾期支付应由甲方承担相应的利息，利息按月计，利率为______%。

第五条 违约责任
1. 任一方如违反本协议的条款，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。
2. 如果甲方未按照约定进行遗赠，乙方有权要求甲方进行补偿，具体补偿金额为____%的财产总值。
3. 如果乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方返还部分已支付的服务费用，返还金额按服务缺失的比例计算。

第六条 合同的变更与解除
1. 本协议需经双方协商一致，可对协议内容进行修改或补充，任何变更应以书面形式确认。
2. 若一方因不可抗力原因导致无法履行本协议的，可以解除本协议，但需提前通知对方。
3. 甲方在服务开始后的____个月内有权单方面解除协议，但需向乙方赔偿因解除协议而造成的直接损失。

第七条 合同生效
本协议自双方签字之日起生效，并具有法律效力。未经双方书面同意，任何一方不得单方终止或变更本协议。

第八条 争议解决
1. 若因本协议的履行发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向________（指定的仲裁机构或法院）提起诉讼。
2. 本协议所涉争议的法律适用为________（适用法律）。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：
___________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：
___________________ 日期：________年____月____日