甲方（老人）：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

电话号码：____________________

乙方（扶养者）：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

电话号码：____________________

鉴于：

1. 甲方希望在自愿的前提下，将其居家养老服务交由乙方负责，并在其去世后，将其部分遗产赠予乙方作为对其扶养工作的回报。
2. 乙方同意提供相关的居家养老服务，并在协议条款内履行其责任。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老人居家养老服务与遗产赠予安排达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 乙方将为甲方提供以下居家养老服务：
1.1 日常生活照料：包括但不限于饮食、个人卫生、起居、陪伴等。
1.2 医疗服务：协助安排定期体检、药物管理及协助就医。
1.3 心理慰藉：提供情感支持与陪伴，定期与甲方进行交流，以维护甲方的心理健康。
1.4 社交活动：陪同甲方参与社交活动，组织日常适合甲方的娱乐项目。
1.5 家务管理：协助甲方管理其居住环境的整洁和安全。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供上述约定的服务。
1.2 甲方有权对乙方的服务质量进行监督。
1.3 甲方负责向乙方提供完成服务所需的必要信息，并提供托养服务的相关费用。
1.4 甲方应合理对待乙方的服务，不得无故拒绝或干扰乙方的正常工作。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权获取甲方的一定遗产作为对保养服务的补偿。
2.2 乙方须按照甲方的要求提供高质量的服务，并不得降低服务标准。
2.3 乙方在履行服务时应尊重甲方的个人隐私和生活习惯。
2.4 乙方需定期向甲方反馈服务情况，确保甲方的需求得到满足。

第三条 遗产赠予安排

1. 在甲方去世时，甲方同意将其位于__________________的房产（具体地址）处置，作为遗赠给予乙方，作为乙方提供居家养老服务的补偿。
2. 此外，甲方同意将其银行账户内余额及证券账户内的金融资产（具体清单）赠予乙方。
3. 甲方在世期间可以随时变更遗赠条款，但需提前书面通知乙方。

第四条 费用安排

1. 甲方需根据双方协商结果支付乙方的服务费用，具体金额为每月____元，支付方式为现金/转账，支付周期为每月____日。
2. 若因乙方服务不符合约定标准，甲方有权要求减少对应月份的服务费用，并要求乙方进行补救。

第五条 违约责任

1. 若任何一方未能履行本协议的条款，造成对方损失的，需承担违约责任，并赔偿对方因此受到的全部损失。
2. 乙方若未能按照约定提供服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用。
3. 甲方若无故终止协议，乙方有权索取相应的违约金，具体违约金金额为乙方服务费用的____%。

第六条 合同的变更与解除

1. 本协议的任何变更应双方书面签署，方可生效。
2. 如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方可协商解除协议。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，至甲方去世后，遗赠相关条款自动生效。
2. 本协议一式____份，甲乙双方各持____份，具有同等法律效力。

第八条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如无法协商解决，可提交甲方住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

甲方签字：____________________ 日期：____________________

乙方签字：____________________ 日期：____________________