本协议由以下双方于______年______月______日签署：

甲方（老年人）：姓名________，性别________，身份证号码________，住址________。

乙方（照护人）：姓名________，性别________，身份证号码________，住址________。

鉴于甲方为老年人，需在其居家环境中提供必要的照护；乙方愿意为甲方提供照护服务，并为其提供生活必需的支持。双方本着友好协商、自愿公平的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间在居家照护服务及后期遗赠扶养方面的权利、义务及责任，以保障老年人得到所需的照护服务，并促进家庭和谐。

第二条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下基本照护服务：
a) 日常生活照护，包括饮食、清洁、穿衣、洗浴等。
b) 健康监测，定期测量体温、血压，提醒按时服药。
c) 社交陪伴，协助甲方进行文化、娱乐活动，以缓解孤独感。
d) 提供急救和应急处理服务，包括协助甲方进行必要的医疗就诊。

2. 其他服务内容由双方协商确定，并以书面形式予以确认。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权选择服务内容和服务标准，并可随时提出合理要求。
b) 甲方应按约定及时支付乙方的服务费用，并提供必要的生活条件。
c) 甲方应对照护提供相关的必要信息，包括健康状况、所在家庭环境等。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权按照协议要求获得服务费用，及时获得甲方的支持与配合。
b) 乙方应当遵守职业道德和相关法律法规，提供合格安全的照护服务，并保护甲方的个人隐私。
c) 乙方应定期向甲方反馈照护服务的开展情况，必要时与甲方进行沟通和调整。

第四条 服务费用及支付方式

1. 本协议下的照护服务费用为每月________元（人民币），支付周期为每月一次。
2. 支付方式为甲方通过银行转账或其他双方认可的方式支付给乙方。
3. 费用的调整需提前一个月书面通知对方，并达成共识。

第五条 遗赠扶养条款

1. 在乙方全力提供照护服务的基础上，甲方同意在其去世后将个人遗产的________%（具体比例）赠予乙方。
2. 本遗赠条款应在甲方临终前的一定时期内，双方共同书面确认，以确保其合法性和有效性。

第六条 保密条款

1. 双方必须对在协议履行过程中获知的对方个人信息、家庭情况等保持机密，不得以任何形式向第三方披露。
2. 本条款不因协议的终止而失效。

第七条 违约责任

1. 甲方如未按约定支付服务费用，乙方有权暂停服务并要求甲方限期支付。若超过________天仍未支付，则乙方有权解除协议，并追索相应的违约赔偿。
2. 乙方如未能提供约定的保健和生活照护服务，甲方有权要求乙方承担因服务不当而造成的经济损失，并可以提前终止协议。
3. 任何一方因不可抗力因素不能履行协议，需及时通知对方，免责条款不予适用。

第八条 协议的变更与解除

1. 本协议的任何变更、补充均需双方书面确认。
2. 双方均可在书面通知对方后，提前_______个月解除协议，且应说明解除的理由。

第九条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如因争议产生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。
2. 本协议的解释和适用应遵循中华人民共和国法律。

第十条 合同生效

1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力，直到双方履行完毕或根据本协议约定终止。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________ 日期：__________________

乙方（签字）：__________________ 日期：__________________