甲方（老人）：______________

身份证号码：________________

地址：_______________________

乙方（扶养人）：______________

身份证号码：________________

地址：_______________________

鉴于：

1. 为保障甲方在生活中的基本照护与关怀，确保其生活品质和心理健康，甲方同意与乙方建立遗赠扶养协议。
2. 乙方同意提供必要的生活照护、医疗协助等相关服务，并在甲方去世后获得甲方的部分财产作为报酬。

双方在平等、自愿的基础上，就遗赠扶养服务及财产赠与的相关事项达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供下列服务：
a. 生活照护：包括饮食、起居、清洁、洗衣等日常生活服务；
b. 健康监护：定期为甲方进行健康检查，记录身体状况，如发现异常及时就医；
c. 心理陪伴：提供情感和心理上的关怀，陪伴甲方进行社交活动；
d. 紧急服务：在甲方身体出现紧急情况时，乙方应及时采取措施，包括拨打急救电话、陪同就医等。

2. 乙方可根据甲方的需求增减服务内容，但需提前征得甲方同意。

第二条 财产赠与

1. 甲方同意在其去世后将其名下位于________________的房产或其金融资产（如银行存款、股票等）部分遗赠给乙方，具体内容如下：
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________

2. 甲方的遗赠财产应在其去世三个月内移交乙方，乙方有权依据甲方的最终遗嘱或立下的赠与声明进行相应的财产继承。

第三条 双方权利

1. 甲方的权利：
a. 享受资金及服务的正常提供；
b. 随时调整、增减服务内容；
c. 在任何时候解除本协议，只需提前通知乙方；
d. 对乙方的服务质量进行监督与评价。

2. 乙方的权利：
a. 在合约履行过程中，享有协议约定的财产遗赠权；
b. 要求甲方提供必要支持，包括充分的信息与配合；
c. 若甲方未按照约定支付相关费用，有权要求纠正。

第四条 双方义务

1. 甲方的义务：
a. 确保提供给乙方的所有信息真实、准确；
b. 支付乙方服务费用，以及因协议履行所产生的合理支出；
c. 不得故意损害乙方的合法权益。

2. 乙方的义务：
a. 按约定提供优质服务，尽力满足甲方的需求；
b. 及时报告甲方健康状况变化，确保甲方的安全；
c. 不得私自转让或转包服务。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付费用或者拒绝提供必要的信息，导致乙方无法履行服务，乙方有权暂停服务并追索相关损失。

2. 若乙方未能够按照约定提供服务，致使甲方遭受损失，乙方应承担相应的赔偿责任，并继续履行合同。

3. 任何一方违反协议条款，须向对方支付违约金，违约金的数额为合同金额的20%。

第六条 合同生效

1. 本协议自双方签字之日起生效，双方应各自保留一份原件。

2. 在协议有效期内，任何一方如需修改、补充合同内容，须经双方协商一致并以书面形式确认。

3. 本合同有效期至甲方去世之日，如甲方在生前解除本协议，乙方亦同样应以书面形式确认。

第七条 争议解决

1. 本协议的解释、适用及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方因本协议产生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他

1. 本协议文本共计两页，正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并形成书面补充协议。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________