本协议由以下双方于____年__月__日达成：

甲方（遗赠人）：___________
身份证号码：______________________
住址：____________________________

乙方（受赠扶养人）：___________
身份证号码：______________________
住址：____________________________

鉴于：甲方为城市老年人，具备完全民事行为能力，因身体原因需要获得居家护理服务；乙方为有能力提供此类服务的个人或机构，双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

一、协议目的
本协议的目的是为确保甲方在居家期间获得必要的护理服务，乙方为甲方提供相应的扶养和照顾，并通过遗赠方式保证乙方的服务得到合理的回报。

二、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方依约提供居家护理服务，确保服务质量符合社会标准与个人需求。
(2) 甲方应按协议约定向乙方提供相应的遗赠物品或财产，以作为乙方提供服务的补偿。
(3) 甲方有责任如实告知乙方其身体状况及需求，配合乙方的各项护理安排。
(4) 甲方应定期支付约定的护理费用，以保证乙方服务的连续性。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权按照协议约定获得甲方的遗赠财产，以作为服务报酬。
(2) 乙方必须为甲方提供符合规定的护理服务，包括但不限于日常起居、饮食、身心健康等方面的照顾。
(3) 乙方有义务在服务过程中，维护甲方的尊严和隐私。
(4) 乙方应在出现突发状况时，及时通知甲方的家属或相关部门，保障甲方的基本安全。

三、合同条款
1. 服务内容：
(1) 乙方需提供的护理服务包括但不限于：日常生活照料、健康监测、居家环境清洁、精神陪伴及应急处理等。
(2) 具体服务项目应根据甲方的实际情况及需求进行调整，双方可书面协商并记录变更。

2. 服务费用与支付方式：
(1) 甲方同意在协议有效期内，每月向乙方支付服务费用____________元（人民币），该费用应在每月的_____日前支付。
(2) 若甲方因特殊原因未能如期支付，需提前书面通知乙方，并协商新的支付时间。
(3) 除每月的服务费用外，遗赠物品的具体清单及价值将由双方在协议附件中明确。

3. 合同期限与终止：
(1) 本协议自签订之日起生效，有效期为____年，期满后双方可根据实际情况协商续签。
(2) 如一方严重违约，另一方有权提前终止合同，且享有追索违约责任的权利。

四、违约责任
1. 如甲方未按时支付费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付逾期费用，逾期费用应为每迟延一天支付总额的______%。
2. 乙方如未按照协议提供合格的护理服务，需向甲方赔偿因违约造成的直接损失。
3. 任何一方因不可抗力导致的违约，均不承担违约责任，但应及时通知对方并采取合理措施减少损失。

五、合同生效条件
1. 本协议一经双方签字盖章即为生效。
2. 协议的附件视为协议不可分割的一部分，与协议正文具有同等法律效力。
3. 合同的修改、补充需双方书面确认。

六、争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向乙方居民所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议的解释及适用法律为中华人民共和国法律。

甲方（签字）：__________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________________
日期：____年__月__日