甲方（提供养老服务方）：[单位名称]
地址：[单位地址]
法定代表人：[姓名]
联系方式：[电话/邮箱]

乙方（受扶养人）：[姓名]
年龄：[年龄]
身份证号码：[身份证号]
地址：[住址]
联系方式：[电话/邮箱]

鉴于甲方致力于为老年人提供高质量的养老服务，并希望能够通过遗赠扶养形式，为乙方提供必要的生活保障与支持，甲、乙双方本着平等、自愿的原则，在友好协商的基础上，达成以下协议：

一、协议的目的和宗旨
本协议旨在确立甲方为乙方提供的养老服务的相关细则与规定，以保障乙方的生活质量，并保障甲方的合法权益。同时，本协议为双方约定的遗赠扶养关系提供法律框架和依据。

二、甲方的权利和义务
1. 权利
a. 甲方有权依照协议获得乙方的遗赠财产，以作为提供养老服务的主要保障。
b. 甲方享有对乙方的生活、医疗护理等服务进行管理与安排的权利。
c. 甲方有权按合同约定因提供服务而要求乙方支付相应费用。

2. 义务
a. 甲方应根据协议内容，提供符合标准的生活、医疗、护理等服务。
b. 甲方应保持与乙方的沟通，及时了解乙方的需求和状况。
c. 甲方应采取必要措施保障乙方的安全与隐私。

三、乙方的权利和义务
1. 权利
a. 乙方有权享受甲方提供的养老服务，确保其基本生活需求得到满足。
b. 乙方有权随时向甲方提出服务需求、建议或投诉。
c. 乙方有权在法律允许的情况下，改变或解除遗赠扶养的相关约定。

2. 义务
a. 乙方应按照协议约定及时向甲方提供必要的财产以支持养老服务的实施。
b. 乙方应如实向甲方提供个人健康和生活状况的相关信息。
c. 乙方应积极配合甲方提供的各项服务与管理措施。

四、合同条款
1. 服务内容
甲方提供的服务包括但不限于：日常生活照料、医疗护理服务、休闲与娱乐活动组织、心理疏导等。甲方应根据乙方的实际需求制定个性化服务计划。

2. 费用及支付方式
乙方同意将其遗赠财产的[XX%]作为甲方服务费用。双方在每年度初结算一次。如因服务质量未达标准，乙方有权要求甲方减免相应费用。

3. 合同的变更与解除
如一方需更改协议内容，应至少提前30天以书面形式通知另一方，经双方协商确认后方可变更。乙方在协议有效期内可随时提出解除合同，但需提前90天通知甲方。

4. 争议的解决
如双方在协议履行过程中发生争议，应友好协商解决。如协商不成，任一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

五、违约责任
1. 若甲方未按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方限期改正，拒绝支付或全额退款。
2. 若乙方在未告知甲方的情况下更改遗赠财产的处置方式，导致甲方无法继续提供服务，乙方需承担甲方因此遭受的所有损失。
3. 若任一方因不可抗力原因无法或延迟履行协议，需及时通知对方，双方可协商处理。

六、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，条款有效期为[具体年限]。双方承诺按照诚信原则，履行协议的各项义务。任何变更应以书面形式确认，并由双方签字同意。

七、其他事项
1. 本协议未尽事宜，由双方协商解决；如再次发生争议，按照相关法律法规处理。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________ 日期：______

乙方（签字）：_________ 日期：______