协议编号：__________

签署日期：__________

签署地点：__________

甲方（委托人）：______________
身份证号：__________________
住址：______________________

乙方（受托人）：______________
身份证号：__________________
住址：______________________

鉴于：
甲方为老年人，身体状况逐渐衰退，生活自理能力不足，需要由他人提供照护服务。乙方愿意为甲方提供必要的照护服务，并根据签署本协议的内容接受甲方的财产遗赠安排。为明确双方权利义务，甲乙双方经友好协商，达成一致，订立本协议。

第一条 协议的目的
本协议旨在明确甲方在接受乙方照护服务期间，所需的各项服务内容，及其相应的财产遗赠安排，以达到双方的权益保障。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 享有接受乙方照护服务的权利，乙方应按照约定的标准和方式提供服务。
(2) 负责及时支付乙方提供服务的费用，具体支付方式及金额见附件。
(3) 享有对照护服务质量进行监督和评估的权利，发现问题有权要求乙方改进。
(4) 需如实向乙方提供身体状况及生活习惯等相关信息。
(5) 遗赠财产的处置应合法，确保乙方在甲方去世后能够顺利获得。

2. 乙方的权利与义务
(1) 按照本协议约定为甲方提供必要的照护服务，服务期间应保持责任心及专业性。
(2) 有权要求甲方按约支付相关费用，如甲方未按时支付，乙方有权暂停服务。
(3) 对甲方的健康状况及生活需求等，乙方应进行必要的记录与反馈。
(4) 在甲方去世后，依照遗赠安排领取甲方遗赠财产，乙方应当妥善管理上述财产。

第三条 协议内容
1. 照护服务内容
乙方应为甲方提供以下照护服务：
(1) 日常生活照料，包括饮食、起居、洗护等。
(2) 定期进行身体健康检查，记录甲方健康状况变化。
(3) 协助甲方进行适当的精神文化活动。
(4) 紧急情况下，及时联系医疗机构并协助就医。

2. 服务费用
(1) 甲方应按照双方约定的服务标准，支付乙方的照护服务费用。
(2) 服务费用的具体金额及支付方式在本合同附件中列明。
(3) 若乙方提供的服务标准需改变，乙方应提前通知甲方，双方协商修改费用。

3. 遗赠财产的安排
(1) 甲方同意在其去世后，将其名下的以下财产遗赠给乙方：
(i) 房产：______（具体地址及产权情况）
(ii) 银行存款：______（具体银行及账户信息）
(iii) 其他财产：______（如车辆、保险等）
(2) 甲方应协助乙方在其去世后及时办理相关遗赠手续，确保乙方能够顺利取得遗赠财产。

第四条 违约责任
1. 如甲方未能按时支付服务费用，乙方有权收取自支付到期日起的违约金，具体违约金标准为未支付金额的____%。
2. 如乙方未按协议约定提供照护服务，造成甲方身体或财产损失，乙方需承担相应的损害赔偿责任。
3. 如任一方未能履行本协议的约定，守约方有权要求违约方限期改正，并可解除协议。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，若发生法律纠纷，需提交至甲方居住地法院进行诉讼解决。

第六条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可通过协商进行补充，并以书面形式确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解释、效力及纠纷的解决均适用中华人民共和国现行法律。

甲方（签字）：_____________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：_____________
日期：______年____月____日