甲方（老年人）：______________________

身份证号码：_________________________

联系地址：____________________________

联系电话：____________________________

乙方（照护服务提供者）：_______________

企业名称：_______________________（如适用）

法人代表：_______________________（如适用）

营业执照号码：_______________________（如适用）

联系地址：____________________________

联系电话：____________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人长期照护服务的遗赠扶养事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在长期照护服务过程中得到充分的照料与关爱，保证乙方能够合理获取甲方所承诺的遗赠扶养权益。

第二条 双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权获得乙方提供的长期照护服务，确保生活起居、健康管理、心理疏导等方面的照顾。
1.2 甲方应根据约定支付照护服务费用，并及时与乙方沟通自身的需求和健康状况。
1.3 甲方有权对乙方的服务质量进行监督，如发现服务问题应及时提出并协商解决。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有义务提供甲方所需的各项照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、心理辅导等，并确保服务质量符合行业标准。
2.2 乙方有权根据甲方的需求变化适当调整服务内容，但须提前通知甲方并征得其同意。
2.3 乙方应保证甲方的个人隐私，未得到甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息及健康状况。

第三条 服务内容

1. 照护服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）；
1.2 健康管理（如定期健康检查、体位转移等）；
1.3 心理疏导和情感陪伴；
1.4 药物管理和按时提醒；
1.5 应对突发状况的紧急处理。

2. 合同期间，需根据甲方的需求及身体状况，适时调整服务方案，具体由乙方与甲方协商确定。

第四条 合同期间与费用

1. 合同期间：本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年，期满后可协商续签。

2. 照护服务费用为每月________元（人民币），由甲方于每月的______日前支付给乙方。

3. 服务费用的调整：如因物价上涨等原因需要调整服务费用，乙方应提前一个月通知甲方，经甲方书面同意后方可实施。

第五条 违约责任

1. 如甲方未及时支付费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金为未支付金额的____%。

2. 如乙方未按协议约定提供服务，甲方有权要求乙方改正并赔偿相应损失，赔偿金额不低于服务费用的______%。

3. 任一方如因不可抗力导致无法履行本协议，应及时通知对方，并提供相关证据，双方应协商确定解决办法。

第六条 合同变更和解除

1. 合同变更：任何一方需对本协议进行变更，均需提前以书面形式通知对方，并经双方协商一致后签字确认。

2. 合同解除：在合同有效期内，任一方可因重大原因向对方提出解除合同的请求，解除的条件和程序应提前告知对方。

第七条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并形成补充协议。

3. 争议解决：本合同因执行或解释产生的任何争议，双方应首先友好协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

甲方（签字）：__________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字/盖章）：_______________ 日期：____年__月__日