甲方（遗赠人）：_________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：_________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

鉴于甲方年事已高，希望在生活中得到乙方的照顾和支持，乙方愿意提供居家养老服务，并接受甲方的遗赠。在友好协商的基础上，签订本协议，双方同意遵守下列条款：

第一条 服务内容

1.1 乙方应为甲方提供以下居家养老服务：
(1) 日常生活服务：包括饮食、起居、卫浴、健康监测等。
(2) 社交及心理支持：定期陪伴甲方，参与甲方的社交活动，倾听甲方的心理需求。
(3) 医疗服务协调：协助甲方定期进行医疗检查，送甲方就医，并按医嘱进行生活护理。

1.2 甲方可以根据需要与乙方商定其他服务项目，但应事先与乙方沟通。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利：
(1) 享有乙方提供的居家养老服务。
(2) 向乙方提出有关养老服务的合理要求。
(3) 监督乙方的服务质量。

2.2 甲方的义务：
(1) 按照协议约定的方式，向乙方支付服务费用。
(2) 如实向乙方提供个人健康状况及生活需求的信息。
(3) 尊重乙方的职业道德以及工作安排。

2.3 乙方的权利：
(1) 收取甲方支付的服务费用。
(2) 根据实际情况合理调整服务内容和服务时间，并提前通知甲方。
(3) 有权要求甲方提供必要的协助，以完成服务工作。

2.4 乙方的义务：
(1) 按照约定提供高质量的养老服务，维护甲方的基本生活需求。
(2) 应高度重视甲方的身心健康，及时发现并报告甲方的异常情况。
(3) 保持甲方信息的保密性，未经甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息。

第三条 服务费用

3.1 服务费用：
(1) 甲方应每月向乙方支付居家养老服务费用________元（人民币），支付方式为_________（现金/银行转账等）。
(2) 若甲方需要额外的服务项目，服务费用应在服务开始前双方另行协商确定。

3.2 缴费期限：
甲方应于每月的_______日之前，将上月的服务费用支付给乙方，若到期未支付，乙方有权终止服务。

第四条 遗赠条款

4.1 甲方在本协议签署后，承诺其去世后，依法将其所有遗产中按照_________的比例（或具体遗产包括的内容）遗赠给乙方。

4.2 本遗赠条款的生效需符合当地法律规定，乙方需对此予以理解并保障甲方的遗赠意愿。

第五条 违约责任

5.1 任何一方违反本协议约定的，应承担相应的违约责任，违约方应赔偿对方因此所遭受的经济损失。

5.2 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方在一定期限内支付未付款项。

5.3 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方补偿因其不当行为所造成的实际损失，或解除本协议。

第六条 合同生效与变更

6.1 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

6.2 本协议的任何修改、补充均应经双方书面同意，方为有效。

6.3 本协议有效期为________年。期满后如需继续合作，双方应提前一个月协商续签事宜。

第七条 争议解决

7.1 由于本协议引发的任何争议，双方应通过友好协商解决。

7.2 如协商未果，双方一致同意将争议提交至________仲裁委员会进行仲裁。

第八条 其他事项

8.1 本协议共________页，正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2 本协议的附件及补充协议均为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

8.3 本协议中如有未尽事宜，双方可另行协商，达成的协议以书面形式确认。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签署日期：_______年____月____日

签署地点：____________________