甲方（遗赠人）信息：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________

乙方（扶养人）信息：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________

鉴于甲方因年老体弱、疾病缠身或其他原因，需要生活上的照顾与经济上的扶助，而乙方自愿承担扶养甲方的责任，并同意在甲方去世后接受其特定财产的遗赠。双方基于平等、自愿原则，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在遗赠扶养关系中的各自权利与义务，确保甲方得到妥善的扶养照顾，同时保障乙方在履行扶养义务后能够合法取得甲方指定的遗赠财产。

二、甲方权利与义务
1. 遗赠财产：甲方同意在其去世后，将其名下的______（详细描述财产，如房产一套、存款若干、金银首饰等）遗赠给乙方，具体清单及价值评估见附件。
2. 扶养监督：甲方有权监督乙方是否按照本协议约定履行扶养义务，包括但不限于生活照料、医疗护理、精神慰藉等。
3. 变更与撤销权：在乙方未严重违反扶养义务且甲方仍具备完全民事行为能力的情况下，甲方保留对遗赠财产内容及扶养安排的变更或撤销权，但需提前书面通知乙方并征得乙方同意（如乙方不同意且无法达成新协议，本协议继续有效）。

三、乙方权利与义务
1. 扶养义务：乙方承诺对甲方进行全方位、细心的扶养，包括但不限于日常生活照料、医疗保健、心理关怀等，确保甲方的生活质量。
2. 财产管理：在甲方健在期间，乙方应尊重甲方的财产所有权和处分权，不得擅自处分遗赠财产。如需进行必要的财产维护或管理，需经甲方同意。
3. 继承权：甲方去世后，乙方有权按照本协议约定继承遗赠财产，并办理相关继承手续。乙方承诺在继承过程中积极配合，不损害甲方其他法定继承人的合法权益。
4. 保密义务：乙方应对本协议内容及甲方的个人隐私信息保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

四、协议条款与条件
1. 生效条件：本协议自双方签字盖章之日起生效，并在甲方去世时作为遗赠扶养关系的法律依据。
2. 争议解决：双方因执行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
3. 法律适用：本协议的解释、效力及争议解决均适用中华人民共和国法律。
4. 其他约定：（可根据实际情况添加，如遗赠财产的保管方式、扶养费用的承担、特殊情况下的应急处理机制等）

五、附则
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方签字：_____________ 日期：____年__月__日

乙方签字：_____________ 日期：____年__月__日