本协议由以下双方于______年____月____日签订：

甲方（老年人）：____________________________________
身份证号码：___________________________________
住址：_________________________________________

乙方（照护人/服务提供者）：________________________________
身份证号码：___________________________________
住址：_________________________________________

鉴于：

1. 甲方为______岁高龄的老年人，自愿选择乙方作为其居家照护服务提供者，并在此协议中规定双方权利、义务。
2. 乙方接受甲方的委托，提供家庭照护服务并协助甲方处理与遗产相关的事务。

基于以上背景，双方就相关权利义务达成以下协议条款：

第一条 服务内容
1. 乙方负责为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照顾：包括饮食、起居、卫生等。
(2) 健康监测：定期测量甲方的血压、血糖，注意身体状况。
(3) 心理支持：陪伴甲方，提供社交互动与心理关怀。
(4) 其他双方协商确定的服务内容。

第二条 服务费用
1. 服务费用为每月人民币________元，甲方应于每月的第一日支付乙方。
2. 甲方应按约定的时间承担因服务内容而产生的合理费用，包括但不限于医疗费用、生活用品费用等。

第三条 权利与义务
乙方的权利与义务：
1. 乙方有权按合同要求获得服务费用，并在甲方未及时支付的情况下，采取合法措施追索欠款。
2. 乙方应根据甲方的身体状况与生活需求，提供高质量、专业化的照护服务。
3. 乙方有义务妥善保管甲方的个人信息，不得泄露或用于非合同目的。

甲方的权利与义务：
1. 甲方有权随时对服务质量提出意见或建议，乙方应予以重视并及时改进。
2. 甲方有义务向乙方提供其健康状况、历史病史等相关信息，以便乙方提供适合的照护。
3. 甲方应按时支付费用，如因特殊原因未能支付，需提前通知乙方并协商解决办法。

第四条 遗产约定
1. 甲方同意在签订本协议后的______个月内，将其遗产的______部分（具体说明面积、种类、数额）留给乙方，以作为对乙方提供照护服务的补偿。
2. 甲方可在生前随时调整遗产分配方案，但应书面通知乙方并重新签署协议。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，每逾期一天需支付逾期金额的____%作为违约金。
2. 若乙方未能按约定提供服务，造成甲方身体或精神上的损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 双方如因协议履行产生争议，应本着友好协商的原则解决。如协商不成，任一方可向___________人民法院提起诉讼。

第六条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，至双方履行完所有义务后失效。
2. 本协议的任何变更须经双方书面同意后才可生效。

第七条 其他约定
1. 甲方有权委托他人对其进行照护，但须提前告知乙方。
2. 乙方不得将甲方的照护任务转包给第三方，除非经甲方同意。
3. 如不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应及时协商解决。

第八条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面协议。

甲方（签名）：___________________
乙方（签名）：___________________

签署日期：______年____月____日