本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（老年人）：
姓名：_____
性别：_____
出生日期：_____
身份证号码：_____
住址：_____

乙方（护理人）：
姓名：_____
性别：_____
身份证号码：_____
住址：_____

前言：
鉴于甲方为老年人，需得到必要的生活照料与护理，乙方愿意提供相关服务，双方本着公平、自愿、互利的原则，达成如下遗赠扶养协议。

第一条 定义
1.1 遗赠扶养协议，是指甲方将其部分遗产（包括但不限于房产、存款及其他财产）在其去世后依法赠与乙方，作为乙方提供其生活照料与护理服务的回报。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
2.1.1 甲方有权要求乙方按照本协议约定的标准和方式提供生活护理与照料服务。
2.1.2 甲方有权在合约期内随时提出更改护理方案的要求，乙方应根据甲方的需求积极调配。
2.1.3 甲方应按时支付约定的生活费及其他费用，包括但不限于餐饮费、医疗费用等。
2.1.4 甲方有义务如实告知乙方其身体健康状况及所需照料服务的详细信息。

2.2 乙方的权利与义务：
2.2.1 乙方有权按协议约定的标准向甲方收取护理费用及其他相关费用。
2.2.2 乙方应按照甲方的需求，提供高质量的生活护理及照料服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理疏导等。
2.2.3 乙方有义务尊重甲方的隐私权，未经甲方同意不得公开其个人信息及生活状况。
2.2.4 乙方需定期向甲方及其代理人报告其护理情况。

第三条 合同条款
3.1 生活护理及照料内容：
3.1.1 提供日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、陪伴等。
3.1.2 进行健康监测，包括定期测量血压、血糖等身体指标。
3.1.3 负责老人心理慰藉和情感支持，适时陪伴并参与轻松的娱乐活动。

3.2 费用支付：
3.2.1 甲方应按月支付护理费用，月费用为____元，支付方式为____（如现金、银行转账等）。
3.2.2 所有因护理服务产生的额外费用（如医疗、药品等）由甲方承担，乙方需提供相关票据。

3.3 遗产继承安排：
3.3.1 甲方同意在其去世后，将其名下的遗产（包括但不限于房产、存款、投资）按以下比例或形式归乙方所有：
____（具体遗产清单及分配比例）。
3.3.2 甲方承诺该遗产在其生前未设定其他限制条件。

3.4 合同的变更与解除：
3.4.1 任一方都可以由于不可抗力原因要求解除本合同，需提前__天书面通知对方。
3.4.2 甲方如因病重或其他特殊原因需要变更护理内容或解除合同，乙方须积极配合。
3.4.3 乙方如因提供服务不当导致甲方受到伤害，甲方有权解除合同。

第四条 违约责任
4.1 若乙方未按约定提供护理服务，需向甲方支付相当于___月护理费用的违约金。
4.2 若甲方未按时支付费用，需支付逾期金额的___%作为违约金，并承担由此产生的相关费用。
4.3 如甲方因自身原因导致无法继续履行合同，乙方有权保留已收取的费用，且不承担任何赔偿责任。

第五条 合同生效条件
5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为__年。
5.2 在本协议有效期内，任一方均可提前__天书面通知对方续约或终止合同。

第六条 其他约定
6.1 本协议共____页，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.2 对本协议的任何修改及补充，均须以书面形式签署，并作为本协议的组成部分。
6.3 本协议适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：________
乙方（签字）：________
日期：____年__月__日
地点：________