本协议由以下双方于______年______月______日订立：

甲方（遗赠人）：___________，性别：______，年龄：______，身份证号：________________，住址：________________________________________。

乙方（扶养人）：___________，性别：______，年龄：______，身份证号：________________，住址：________________________________________。

鉴于甲方为农村老年人，因年龄原因需要生活照料和家庭扶养服务，乙方愿意提供相关扶养服务，双方经协商一致，特订立本协议，以共同遵守。

一、权利与义务

1.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供生活照料、精神关怀、医疗陪护等扶养服务。
（2）甲方有责任如实告知乙方其健康状况及日常生活需求，协助乙方履行相关义务。
（3）甲方应尊重乙方的辛勤付出，并保持良好的沟通，促进双方的和谐关系。

1.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方按照约定支付扶养服务费用及遗赠金额。
（2）乙方有责任为甲方提供生活照料和相关服务，包括但不限于饮食、清洁、陪伴、医疗等方面。
（3）乙方在履行契约期间，需对甲方的个人信息及隐私予以保密，不得擅自泄露。

二、合同条款

2.1 扶养服务内容：
（1）日常生活照料：包括饮食准备、家庭清洁、药物管理等。
（2）精神陪伴：陪伴甲方聊天、散步，给予心理支持。
（3）医疗服务：协助就医、陪护看病、监管用药。

2.2 服务期限：
（1）本协议自签署之日起生效，服务期限为______年，若甲方仍需扶养服务，双方可协商续签。

2.3 扶养服务费用：
（1）双方商定甲方每月应支付乙方扶养服务费用为人民币______元。
（2）付款方式为每月______日支付上月费用，如逾期支付，乙方可按每日______%收取违约金。

2.4 遗赠条款：
（1）甲方同意在其去世后，将名下的_______（财产、房产、储蓄等具体说明）赠与乙方，作为对乙方扶养服务的报酬。
（2）遗赠财产在甲方去世后_______（具体时限）内，乙方应向甲方的合法继承人提交有效的遗赠证明以获得财产。

三、违约责任

3.1 甲方违约：
（1）如甲方未能如实告知健康状况，导致乙方提供服务困难，乙方可解除协议，甲方需支付乙方已提供服务费用的______%作为违约金。
（2）若甲方未按期支付扶养费用，乙方有权暂停服务，直至费用支付完毕。

3.2 乙方违约：
（1）如乙方未能履行约定义务，导致甲方生活受到影响，甲方有权解除协议，并要求乙方承担造成的经济损失，赔偿金额为______元。
（2）若乙方在服务期间对甲方实施虐待、欺诈或其他不法行为，甲方有权立即解除协议并追究法律责任。

四、合同生效条件

4.1 本合同自双方签字之日起生效。
4.2 合同的修改与补充应以书面形式进行，并经双方签字确认方可生效。
4.3 凡在本协议生效后出现意外情况，双方应友好协商解决，若协商失败，应按照相关法律规定进行解决。

五、争议解决

5.1 本协议的解释与争议解决适用中华人民共和国相关法律法规。
5.2 双方如发生争议，应本着友好协商的原则解决；如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：______年______月______日