协议编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（遗赠人）：____________

身份证号：________________

住址：____________________

联系电话：________________

乙方（受托人）：____________

身份证号：________________

住址：____________________

联系电话：________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下遗赠扶养协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方在老年人照护服务方面的需求与乙方的服务义务，确保甲方在生前得到优质的照护服务，并在甲方去世后，将其遗产按照约定的方式转递给乙方，作为对乙方提供照护服务的回报。

第二条 双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：

1.1 甲方有权要求乙方提供符合其个性化需求的照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、精神慰藉等。

1.2 甲方应如实向乙方提供自身的健康状况、生活习惯及其他影响照护服务的信息。

1.3 甲方应按约定支付照护服务费用，包括但不限于基本服务费、医疗费用、特殊需求服务费等。

1.4 甲方有权在遵守协议条款的前提下，终止协议，要求返还相应的在本协议生效后支付的费用。

2. 乙方的权利和义务：

2.1 乙方有权按照协议约定的内容和甲方的需求提供照护服务。

2.2 乙方应确保提供的照护服务符合行业标准和专业要求，确保甲方的安全与健康。

2.3 乙方负责记录甲方的健康状况、服务过程中的重要信息，并定期向甲方反馈服务情况。

2.4 乙方有权根据甲方的实际情况调整服务内容和收费标准，但须事先与甲方协商并达成一致。

第三条 合同条款

1. 服务内容

乙方应为甲方提供以下服务：

1.1 日常生活照料：包括饮食、起居、清洁等基本生活需求。

1.2 医疗护理：根据甲方健康状况，乙方应提供必要的医疗护理服务，协助甲方就医。

1.3 精神慰藉：安排有针对性的陪聊、心理疏导等活动，提升甲方的生活质量。

1.4 特殊需求服务：根据甲方的特殊需求，提供定制化的服务。

2. 服务费用

2.1 甲方应按月支付乙方服务费用，具体费用由双方在本协议中另行约定，甲方应在每月的__日前支付当月服务费用。

2.2 除基本服务外，若甲方需额外的特殊服务，费率按双方协议执行。

3. 遗赠条款

3.1 甲方在本协议生效后，承诺将其名下的财产（具体资产如下：____________________）作为遗赠在其去世后转给乙方。

3.2 遗赠内容的执行应遵循国家法律法规的要求，乙方有权在甲方去世后，依据法律程序办理财产的继承事宜。

4. 协议的生效及期限

4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限为___年。

4.2 在协议有效期内，双方如有任何变更或终止协议的意向，应提前___个月通知对方，并协商达成一致意见。

第四条 违约责任

1. 甲方如未按时支付服务费用，需向乙方支付所欠费用的____%作为违约金，并承担由此产生的相关损失。

2. 乙方如未能按照协议约定提供服务，需向甲方退还相应的服务费用，并支付甲方已支付费用的____%作为违约金。

3. 如因不可抗力因素导致的无法履行责任，如自然灾害或政策变化，双方不承担违约责任。

第五条 争议解决

双方在本协议履行过程中，如产生争议，应优先通过协商解决，协商不成时，可提交甲方居住地人民法院进行诉讼。

第六条 其他事项

1. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________

乙方（签字）：____________

日期：____年__月__日

以上协议条款已由甲乙双方审核，同意各条款内容，并无异议。