本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（赠与人）：_________________，身份证号：___________________，地址：__________________。

乙方（受赠人）：_________________，身份证号：___________________，地址：__________________。

鉴于：

1. 甲方希望在其年老、失能或身体不便的情况下获得必要的照护与服务；
2. 乙方同意根据甲方的需要提供相应的照护服务，并在养老中心提供的各项设施与服务中予以协助。

现双方本着自愿、公平、诚信的原则，就养老服务遗赠扶养相关事项达成如下协议：

第一条 定义与解释

1. 本协议中的“社区养老中心”指甲方及乙方约定的，负责提供养老服务的机构或地点，具体地址为__________________。
2. “照护服务”指乙方依据本协议规定，向甲方提供的生活照顾、健康护理、心理疏导等服务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权根据自身健康状况，提出对照护服务的合理要求；
b. 甲方应如实告知乙方有关其健康状况及特殊需求；
c. 甲方需定期支付约定的服务费用，包括但不限于基本护理费、附加服务费等。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方应根据甲方的需求，提供全面的照护服务；
b. 乙方有权要求甲方遵守约定，及时支付服务费用；
c. 乙方应定期评估甲方的健康状况，并及时报告其家属或监护人。

第三条 服务内容

1. 养老中心提供的基本照护服务包括：
a. 日常生活照顾（如饮食、起居、洗澡等）；
b. 健康监测（如定期测量血压、血糖等）；
c. 医疗护理（如配药、伤口处理等）；
d. 心理疏导和社交活动组织。

2. 除上述基本服务外，甲方有权要求乙方提供下列附加服务，附加服务收费另行协商：
a. 特别饮食安排；
b. 康复训练；
c. 外出陪伴。

第四条 服务费用

1. 甲方应按以下标准支付服务费用：
a. 基本护理费：每月人民币________元；
b. 附加服务费：具体根据实际发生项目及费用进行核算。

2. 费用应于每月的__日前支付至乙方指定账户，逾期支付的，需支付未付款项百分之________的滞纳金。

第五条 违约责任

1. 若甲方未能按时支付服务费用，乙方有权暂停提供服务，直至甲方付款；
2. 若乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求补救措施，并可以要求相应的赔偿，赔偿金额为未履行服务的____%；
3. 若因一方故意或重大过失导致协议无法履行，守约方有权要求违约方赔偿因此造成的损失，包括但不限于期待利益损失。

第六条 合同的生效与解除

1. 本协议自双方签字之日起生效，并持续有效至___________________。
2. 双方均可在合同有效期内，提前____天书面通知对方解除本协议。
3. 如因不可抗力因素影响合同的履行，双方均不承担责任，但应及时通知对方，并协商解决方案。

第七条 争议解决

1. 如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；
2. 如协商不成，可提交甲方所在地人民法院进行诉讼。

第八条 其他条款

1. 本协议的修改、补充须以书面形式达成，并由双方签字确认；
2. 本协议的附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力；
3. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________________

乙方（签字）：_________________________

签署日期：___________________