协议编号：_________
签署日期：_________
签署地点：_________

甲方（老年人）：_____________________
身份证号码：_____________________
住址：_____________________

乙方（承诺扶养者）：__________________
身份证号码：_____________________
住址：_____________________

鉴于：
甲方为老年人，拟在乙方的照料下于社区生活，并希望在自己去世后，能够将其遗产合理分配给乙方，保障其在生活照料中的付出得到公平的回报。为此，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在约定甲方在乙方的照料下享受社区生活及医疗保障，及在甲方去世后，其遗产的分配方案，确保双方的权利和义务得到明确界定，从而达到维护老年人生活质量及承诺扶养者的合理利益。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照料和精神关怀，包括但不限于日常饮食、卫生、医疗及情感陪伴等。
1.2 甲方有义务如实告知乙方有关其身体状况及生活习惯的信息，以便乙方进行合理的照料。
1.3 甲方有义务按时支付约定的生活照料费用。

2. 乙方权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的生活需求提供相应的服务，并可随时向甲方提出合理的生活照料方案。
2.2 乙方有义务保持甲方的生活环境安全、卫生，并尽最大努力提供良好的照料和服务质量。
2.3 乙方有权在甲方去世后，依照本协议约定的条款，对甲方遗产进行合理分配。

第三条 合同条款
1. 照料内容
3.1 乙方应为甲方提供以下具体服务：
1. 日常生活帮助（如起居、饮食、洗澡等）。
2. 健康管理（如定期检查血压、药物管理等）。
3. 社交及娱乐活动（陪伴外出、参加活动等）。
4. 其他经双方协商一致的服务。

2. 支付条款
3.2 甲方同意按照以下约定向乙方支付生活照料费用：
1. 生活照料费用为每月人民币 ____________ 元。
2. 甲方应于每月的第一天，将当月费用支付给乙方指定账户。

3. 遗产分配
3.3 甲方同意在其去世后，将其遗产按照以下比例分配给乙方：
1. 甲方的所有不动产、动产、存款等遗产的 ____________%（具体数字待双方协商确定）。
2. 具体遗产清单将在甲方去世时与乙方共同确认。

4. 合同的变更和解除
3.4 任何一方如需变更或解除本协议，应提前至少一个月以书面形式通知对方，双方可协商一致进行变更或解除。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照合同约定支付费用，乙方有权暂停提供相关照料服务，并要求甲方补足相关费用。
2. 若乙方未能按照约定提供照料服务，造成甲方权利损害，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为甲方因违约所遭受的实际损失。
3. 双方在合同有效期内如有误解或争议，应友好协商解决，协商不成的可向甲方居住地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件
1. 本协议经双方签字盖章后生效，协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 协议生效后，任何一方不得随意变更、解除或终止本协议。若需变更，必须经双方书面同意。

第六条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可作另行约定，并签署书面补充协议。
2. 本协议的解释权和修改权归双方共同所有。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：____________________
地点：____________________