甲方（老人）：
姓名：___________
身份证号码：___________
地址：___________

乙方（照料人）：
姓名：___________
身份证号码：___________
地址：___________

鉴于：甲方为高龄老人，因年龄及健康状况需要他人提供日常生活照料；乙方愿意承担甲方的日常生活照料，并获得相应的遗赠扶养权利。为此，双方本着平等自愿的原则，达成如下协议，以资共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在高龄老人住宅照料及遗赠扶养方面的权利和义务，以确保甲方在晚年期间的生活品质与安全，同时保障乙方的合法权益。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方享有选择照料人及服务内容的权利，乙方应尊重其选择。
2. 甲方有权随时监督乙方提供的照料服务，如发现问题有权提出，并要求整改。
3. 甲方应按时支付乙方的报酬，具体金额见协议第三条。
4. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及生活需求，以便乙方提供相应的照料服务。
5. 甲方应提供必要的生活设施及环境，确保乙方能够顺利开展照料工作。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有义务按照协议约定的项目及标准向甲方提供优质的生活照料服务，包括但不限于日常饮食、清洁、卫生、陪伴等。
2. 乙方有权在甲方存在重大健康风险时，建议甲方就医，并采取必要措施保障甲方的身体健康。
3. 乙方应保持对甲方个人信息和隐私的严格保密，不得随意泄露。
4. 乙方应按时向甲方报备工作情况，接受甲方的反馈和建议。
5. 乙方有权收取约定的照料费用，欠款应及时通知甲方并商议解决方案。

四、照料服务内容
1. 日常生活照料，包括但不限于协助甲方进餐、购物、医疗陪伴、清洁卫生等。
2. 定期进行健康监测，包括体温、血压等基本健康数据的记录。
3. 提供必要的精神支持与陪伴，鼓励甲方参与适宜的社交活动。
4. 在紧急情况下，乙方有权采取必要的救助措施，并及时通知甲方亲属或指定联系人。

五、费用及支付方式
1. 照料费用：甲方应向乙方支付照料费用________元/每月（或以其他约定方式计算）。
2. 费用支付方式：甲方应于每月的第一天通过银行转账或现金的方式支付乙方上月的照料费用。
3. 若甲方未能按时支付费用，需在十五日内补交，逾期未支付的情况下，乙方有权暂停相关服务，直至甲方清偿债务。

六、违约责任
1. 若甲方未按时支付照料费用，须支付逾期金额的______%作为违约金。
2. 若乙方未按约定内容提供照料服务，甲方有权要求乙方三天内整改，若不整改则可解除协议，并要求乙方返还已支付费用。
3. 任一方因不可抗力因素无法履行协议，应及时通知对方，双方协商解决；如因人为原因未能履行的，责任方应承担违约责任。

七、合同的变更与解除
1. 合同的变更应由双方书面协商确认。
2. 任一方如需解除合同，需提前______天书面通知对方。
3. 合同解除后，各方应清算相关费用及责任，确保无争议。

八、合同生效
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

九、争议解决
因本协议产生的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、其他约定
1. 本协议的未尽事宜，由双方另行协商，形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议中的条款若因法律法规的变更而无效，不影响其他条款的有效性。

甲方（签名）：___________ 日期：___________

乙方（签名）：___________ 日期：___________