甲方（老人）：
姓名：__________
身份证号码：________________
住址：_________________________

乙方（照护者）：
姓名：__________
身份证号码：________________
住址：_________________________

鉴于：
甲方系为自然人，具备完全民事行为能力，愿意将自身的住房及遗产以协议方式进行遗赠；乙方愿意提供相应的照护服务，并根据协议约定享有甲方的住房及遗产。

经甲乙双方协商一致，特订立以下协议，以兹共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在照护服务、住房及遗产分配方面的权利与义务，确保甲方的生活质量与遗产意愿得以实现。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其需求的日常生活照护服务，包括但不限于饮食、卫生、医疗、陪伴等。
1.2 甲方应如实向乙方披露其健康状况及生活习惯，以便乙方提供更为合理的照护。
1.3 甲方有权在本协议有效期内随时更改或解除协议，但须提前30天书面通知乙方。
1.4 甲方应保证自身的资产及财产清晰，并确保在本协议签署前不存在任何对其资产的债务或权利纠纷。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应按照协议约定提供高质量的照护服务，确保甲方的生活起居、健康状况良好。
2.2 乙方有权在甲方不履行其义务时，要求甲方履行相应的责任。
2.3 乙方应保护甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得擅自泄露甲方的私人信息。
2.4 乙方须遵循相关法律法规，确保照护服务的安全性和合法性。

第三条 服务内容
乙方将为甲方提供以下服务：
1. 日常饮食安排与营养指导。
2. 个人卫生和居住环境整理。
3. 药物管理及定期健康检查。
4. 陪伴与心理慰藉。
5. 其他经协商确定的照护服务。

第四条 遗产分配
1. 甲方同意在本协议有效期内，其所有的房产、现金、投资及其他任何形式的遗产在其去世后全部归乙方所有。
2. 甲方在生前享有该房产的居住权，乙方不得在未经甲方同意的情况下，转让、出租或抵押甲方的房产。

第五条 费用支付
1. 甲方同意在本协议签署日起，按月支付乙方照护费用，费用标准为每月人民币_________元（大写：____________元）。
2. 付款方式为：__________________，乙方应在每月的______日前向甲方提供相应的发票。
3. 甲方如因特殊原因无法支付的，应提前三日向乙方说明并提出合理的解决方案。

第六条 违约责任
1. 任何一方违反本协议约定的，均应承担违约责任，并赔偿因违约而给对方造成的损失。
2. 乙方未按协议提供服务或服务不达标的，甲方有权解除协议并要求乙方赔偿相应损失。
3. 甲方未按时支付费用的，应按逾期费用的百分之____进行赔偿，逾期超过____日的，乙方有权解除协议。

第七条 合同的生效条件
1. 本协议自甲乙双方签署之日起生效，且须在双方确认后书面生效。
2. 本协议的任何变更或补充应由双方书面确认，并作为本协议的有效组成部分。

第八条 争议解决
1. 本协议如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。
2. 本协议的解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

第九条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）： __________
日期： ________________

乙方（签字）： __________
日期： ________________