甲方（提供扶养服务者）：___________
身份证号：__________________
地址：________________________

乙方（被扶养老年人）：___________
身份证号：__________________
地址：________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供居家护理服务，并且乙方愿意在满足甲方提供服务的条件下将其部分遗产赠与甲方，双方本着自愿、公平、公正的原则，订立本协议，以明确双方的权利义务，具体内容如下：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的居家护理服务范围及相关权益，保障乙方在享受护理服务的同时，确定其对甲方的遗产赠与事宜。

第二条 定义
1. 居家护理服务：指甲方为乙方提供的包括但不限于日常生活照料、身体健康管理、心理疏导、必要的家庭环境整理等服务。
2. 遗产赠与：指乙方在甲方提供服务的条件下，自愿将其部分财产（包括但不限于房产、存款、投资等）赠与给甲方的行为。

第三条 甲方的权利与义务
1. 权利
（1）在提供居家护理服务期间，有权要求乙方按时支付相关费用。
（2）有权要求乙方提供必要的医疗记录及健康信息，以便制定相应的护理方案。
（3）在乙方身体状况发生变化时，有权调整护理服务的内容和方式。

2. 义务
（1）须为乙方提供符合医学规范的居家护理服务，确保其基本生活需求得到满足。
（2）定期向乙方及其家属反馈护理情况，提供健康管理建议。
（3）遵守职业道德，保护乙方的个人隐私和信息安全。

第四条 乙方的权利与义务
1. 权利
（1）有权要求甲方提供高质量的居家护理服务。
（2）有权随时查询护理相关费用的支出明细。
（3）有权在符合协议约定的情况下，撤回遗产赠与的决策。

2. 义务
（1）须如实告知甲方自身的健康状况及特殊需求。
（2）应按约定支付甲方提供的护理服务费用。
（3）在甲方提供服务过程中，须给予支持与配合，不得故意影响服务质量。

第五条 居家护理服务的具体内容
1. 日常生活照料：包括饮食安排、卫生清洁、助浴等。
2. 身体健康管理：包括定期测量生命体征、协助服药等。
3. 心理疏导：包括定期的心理健康咨询与交流。
4. 家庭环境整理：保持居住环境的整洁与安全，定期检查房屋设施设备的安全性。

第六条 遗产赠与事宜
1. 乙方同意在本协议签署后，将其拟赠与的财产清单列入附件，且该赠与行为以甲方提供的有效护理服务为前提。
2. 乙方在签署本协议前，应向甲方提供其资产状况的合法证明，以确认财产的合法性。
3. 乙方在接受甲方的护理服务期间，享有对遗产赠与的决定权，但须提前通知甲方并征得其同意。

第七条 违约责任
1. 甲方如未按照约定提供居家护理服务，造成乙方生活严重影响，乙方有权要求甲方赔偿因此而带来的实际损失。
2. 乙方如未按时支付护理服务费用，甲方有权停止服务，并且有权对逾期未支付的费用收取每日千分之五的滞纳金。
3. 任一方因违反本协议条款，给对方造成的损失，应承担相应的赔偿责任。

第八条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议的任何变更、补充均需以书面形式经双方确认方可生效。
3. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第九条 争议解决
1. 双方因本协议产生的或与本协议有关的一切争议，应友好协商解决。
2. 若协商不成，可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第十条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可依据相关法律法规进行补充或修改。
2. 本协议附带的所有附件，均为本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。
3. 本协议自签署之日起生效，直至双方履行完毕所有义务后终止。

甲方（签字）：_________
日期：________________
乙方（签字）：_________
日期：________________