协议编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（供养方）：_____________________________
身份证号码：_______________________________
住址：_____________________________________
联系电话：_________________________________

乙方（被供养方）：_________________________
身份证号码：_______________________________
住址：_____________________________________
联系电话：_________________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供长期的照护服务，并在一定条件下接受乙方的遗赠，双方本着平等、自愿的原则，特签订本协议，以便共同遵守。

一、服务内容及标准
1. 甲方承诺为乙方提供以下照护服务：
1.1 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、洗漱、衣物更换等；
1.2 健康管理，定期测量乙方的身体指标，协助就医及服药；
1.3 心理慰藉，定期进行沟通交流，陪伴乙方，提供情感支持；
1.4 组织适宜的文娱活动，促进乙方的身心健康。

2. 甲方应确保提供的服务符合相关法律法规及行业标准。

3. 乙方应在协议期间向甲方提供必要的个人健康信息，以便调整照护方案。

二、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权根据乙方的实际需求和身体状况，调整照护方案；
1.2 甲方应确保其提供的服务人员具备相应资格，负责人的行为不损害乙方的合法权益；
1.3 甲方应按约定的付款方式及时间收取服务费用；
1.4 甲方在乙方同意的情况下，有权使用乙方的部分财产进行照护服务的相关支出，但需提供清单及明细。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权利要求甲方提供符合约定的服务；
2.2 乙方应如实告知甲方关于自身健康及生活习惯的情况，并承担因不实信息带来的后果；
2.3 乙方应按约定时间支付相应的服务费用；
2.4 乙方若需调整服务内容，需提前三天通知甲方。

三、费用及支付方式
1. 服务费用总额：________________元（大写：________________元整）
2. 费用支付方式：乙方以__________（现金、银行转账等）方式支付费用。
3. 付款时间为：___年__月__日前支付首次费用，后续费用每月支付一次，具体支付时间为每月的____号。
4. 任何一方若未按约定时间支付费用，需在对方催告后五日内补交，若仍未支付，甲方有权暂停服务。

四、违约责任
1. 若甲方未按协议内容履行服务义务，乙方有权要求甲方补救，若甲方未能在合理期限内补救，乙方有权解除合同并要求甲方返还已支付的服务费用。
2. 若乙方未按约定时间支付服务费用，需向甲方支付逾期付款金额的____%作为违约金。
3. 任何一方因不可抗力原因不能履行合同义务的，应及时通知对方，并提供相关证明。

五、合同的变更与解除
1. 本合同自双方签署之日起生效，至双方的权利义务履行完毕后自动终止。
2. 任一方因特殊情况需要变更或解除本协议，须提前______天书面通知对方，经双方协商一致后签订变更或解除协议。
3. 合同变更或解除不影响已发生的权利义务。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先友好协商解决；若协商未果，任何一方可向______仲裁委员会申请仲裁。
2. 仲裁裁决为终局，对双方均有约束力。

七、其他条款
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签署之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议，并形成书面文件。补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议的解释权归甲方和乙方共同所有。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：____年__月__日