甲方（高龄老人）：__________，身份证号：____________________，住址：________________________________________________。

乙方（照护服务提供者）：__________，身份证号：____________________，住址：________________________________________________。

鉴于：
1. 甲方为高龄老人，身体状况需要照护服务。
2. 乙方愿意提供居家照护服务，并在甲方去世后接受甲方的遗产赠予。

基于平等、自愿、公平的原则，甲乙双方经协商一致，特订立本协议，以兹共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，通过乙方提供的照护服务，保障甲方在生活上的基本需求，并约定甲方的遗产赠予给乙方作为对其照护服务的回报。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供专业、周到的居家照护服务，并享受相应的待遇和关心。
2. 甲方应如实告知乙方其身体健康状况及生活需要，配合乙方的照护工作。
3. 甲方应及时支付照护费用，具体金额和支付方式在本协议第三条中规定。
4. 甲方享有对照护内容的知情权，有权随时提出意见和建议。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方应提供专业、正规的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理关怀等。
2. 乙方应对甲方的个人信息、身体状况和家庭情况予以保密，未经甲方同意不得外泄。
3. 乙方有权根据协议约定收取照护费用，并在甲方未支付费用时，有权中止照护服务，但应提前通知甲方。
4. 乙方应定期向甲方报告照护情况，并认真记录甲方的健康变化。

第四条 照护费用及支付方式
1. 照护服务费用为每月________元，甲方应在每月______日前向乙方支付当月费用。
2. 甲方若因特殊原因无法按时支付，应提前通知乙方，双方协商解决。
3. 甲方同意在签署本协议的同时，将其遗产（包括但不限于房产、银行存款等）赠予乙方，作为甲方对乙方照护服务的回报。

第五条 遗产赠予的具体条款
1. 甲方承诺在本人去世后，依法将其名下的遗产（具体财产清单附后）全部赠予乙方。
2. 甲方在生前应确保遗产的合法性，因任何违法行为造成的遗产损失由甲方承担。
3. 甲方需履行遗嘱或其他法律文件的相关规定，以确保赠予行为的有效性。

第六条 合同的生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 甲方应在签署本协议后，书面告知其法律顾问或家庭成员，使其知晓本协议内容。

第七条 违约责任
1. 如甲方未按照协议约定支付照护费用，乙方有权要求甲方补交所欠费用，并可采取暂停照护的措施，但需提前______天通知甲方。
2. 若乙方未能提供符合协议约定的居家照护服务，甲方有权要求整改，并可向乙方追索因此造成的损失。
3. 任一方如违反本协议的任何条款，须承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商未果，则应提交所在地人民法院进行裁决。

第九条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并形成书面补充协议。
3. 补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日

附件：遗产清单及其他相关证明材料。