甲方（提供居家护理服务的个人/机构）：____________________

乙方（老年人）：____________________

鉴于甲方为老年人提供居家护理服务，乙方同意接受甲方的护理服务，双方经友好协商，达成如下协议，以明确双方的权利和义务。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方对乙方提供的居家护理服务的内容及相关权利义务，同时约定乙方在享受护理服务的情况下，对甲方的遗赠扶养事宜。

二、居家护理服务内容

1. 服务项目：甲方承诺为乙方提供以下居家护理服务：
（1）日常生活护理，包括起居、饮食、洗漱、穿衣、如厕等；
（2）健康状况监测，包括体温、血压、脉搏等基本生命体征的监测；
（3）药物管理，包括按时提醒乙方服药，协助乙方按医嘱用药；
（4）康复护理，包括基本的康复训练和辅助活动；
（5）心理关怀，提供陪伴和情感支持。

2. 服务时间：甲方提供的护理服务将于______年____月____日起至______年____月____日止，具体服务时间为每日______小时。

3. 服务地点：服务地点为乙方居住所在地：____________________。

三、甲方的权利与义务

1. 权利：
（1）在协议期内，甲方有权按照协议约定收取护理服务费用。
（2）甲方有权对提供的服务内容及标准提出合理要求，并进行必要的调整。
（3）甲方有权对乙方的居住环境及卫生条件进行评估，以确保提供优质服务。

2. 义务：
（1）甲方需按照合同约定，提供高质量的居家护理服务。
（2）甲方必须确保护理人员具备相应的知识和技能，能够及时应对突发状况。
（3）甲方需对乙方的健康信息保密，不得擅自外泄。
（4）如遇不可抗力导致无法提供服务，甲方及时通知乙方，双方协商解决方案。

四、乙方的权利与义务

1. 权利：
（1）乙方有权要求甲方按照约定的服务标准提供护理服务。
（2）乙方有权随时向甲方反馈服务质量，如有不满，甲方应及时整改。
（3）乙方有权要求甲方提供与其健康状况相关的建议与指导。

2. 义务：
（1）乙方需如实向甲方提供个人健康信息及病史，以便甲方提供针对性的服务。
（2）乙方应保证提供护理服务的环境整洁，确保护理人员的工作顺利进行。
（3）乙方需按时支付护理服务的费用，支付方式及时间另行约定。

五、费用及支付方式

1. 服务费用：双方同意护理服务费用为每月人民币_______元（¥______），费用包括但不限于人员工资、医疗用品等相关支出。

2. 支付方式：乙方应在每月的______日前支付当月护理服务费用，支付形式为现金或银行转账。支付账户：____________________。

六、违约责任

1. 若甲方未能按约定提供所承诺的居家护理服务，应在收到乙方书面投诉后____日内整改，如仍不整改，乙方可要求甲方退款，并可追究相应的赔偿责任。

2. 若乙方未按时支付护理服务费用，应自逾期之日起按每日____%的比例支付违约金，直至全额支付完毕。

3. 若因故意或重大过失导致对方损害的，违约方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于直接损失、间接损失等。

七、合同生效与变更

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至协议履行完毕为止。

2. 协议的变更、解除须经双方协商一致，并以书面形式确认，方可生效。

3. 如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应友好协商解决，协商不成可依据法律规定进行处理。

八、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：______年____月____日

签订地点：____________________