本协议由以下双方于_______年____月____日签订：

甲方（寄养服务提供方）：_____________________
地址：_____________________________
联系方式：_________________________

乙方（老年人寄养者）：_____________________
身份证号：_________________________
地址：_____________________________
联系方式：_________________________

鉴于：

1. 甲方为合法注册并具备提供老年人寄养服务的资质的机构/个人。
2. 乙方为需要寄养服务的老年人，有意向将其临时或长期寄养于甲方处。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人寄养服务相关事宜达成如下协议：

第一条 目的

本协议的目的是明确甲方为乙方提供寄养服务的相关权利和义务，保障乙方在寄养期间的基本生活需求和身心健康。

第二条 服务内容

1. 甲方应为乙方提供以下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等方面的照顾。
（2）定期健康检查，保证乙方的身体健康状况。
（3）必要时协助乙方就医，并提供交通服务。
（4）提供心理关怀和文化娱乐活动，丰富乙方的日常生活。

2. 乙方同意在甲方提供的寄养环境中生活，并遵守甲方的管理制度和规章。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权根据寄养合同约定的服务内容收取服务费用。
（2）甲方应当根据乙方的身体状况和需求提供相应的服务。
（3）确保提供的居住环境安全、舒适，并符合相关卫生标准。
（4）及时向乙方及其家属报告其健康状况及生活状况。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权享受甲方提供的各项服务，并要求甲方提供符合标准的生活条件。
（2）乙方应配合甲方的工作，遵守寄养期间的相关规定和要求。
（3）如有特别健康问题，应提前告知甲方。
（4）乙方有权在合同期间要求更换寄养服务提供方，但需提前通知甲方。

第四条 服务费用及支付方式

1. 乙方应向甲方支付寄养服务费用，支付标准为_________元/每月，具体费用及支付时间由双方另行商定，并以书面形式确认。

2. 费用支付方式：
（1）乙方应于每月的______日前将上月服务费用支付至甲方指定账户。
（2）如乙方采用现金支付，联系电话___同样在每月______日前付款。

第五条 合同期限

本协议的实施期限为______年______月______日至______年______月______日，甲乙双方可根据需要协商续签合同。

第六条 违约责任

1. 若甲方未能履行合同约定的服务内容，乙方有权要求甲方改正，若未能改正，乙方有权终止合同并要求甲方赔偿因此产生的实际损失。

2. 若乙方未按时支付服务费用，需向甲方支付逾期罚款，罚款按欠款金额的____%计算，并自欠款到期之日起计算，直至支付完毕。

3. 若任一方违约，造成对方损失的，违约方应赔偿守约方因此产生的实际损失。

第七条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，合同的任何修改、补充应以书面形式确认，并由双方签字方可生效。

第八条 争议解决

1. 合同履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方有权向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

2. 本协议签订地为_________，适用中华人民共和国法律。

第九条 其他

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规进行处理。

甲方（签字）：_____________________
日期：_______年____月____日

乙方（签字）：_____________________
日期：_______年____月____日