本协议由以下双方于____年____月____日签署：

甲方（高龄老人）：____________________，身份证号码：___________________，住址：____________________。

乙方（护理服务提供者）：____________________，身份证号码：___________________，住址：____________________。

鉴于甲方为高龄老人，身体健康状况逐渐下降，需长期的护理服务；乙方作为有能力提供高龄护理服务的人员，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，特制定本协议以明确各自的权利和义务。

第一条 定义

在本协议中，各项的定义如下：

1.1 高龄护理服务：指乙方根据甲方的需求，提供的日常生活照料、身体健康监测、心理关怀等护理服务。

1.2 遗赠：指甲方在生命结束后，将其遗产中部分或全部赠与乙方的行为，作为乙方提供护理服务的报酬。

1.3 服务期限：本协议的有效期为____年，自____年____月____日起，至____年____月____日止。

第二条 甲方的权利与义务

2.1 甲方的权利

2.1.1 甲方有权要求乙方提供符合相关标准的高龄护理服务，并对服务内容进行监督。

2.1.2 甲方有权随时提出修改服务内容的要求，乙方应根据甲方的需求调整服务内容。

2.1.3 甲方有权了解乙方的护理资质和服务能力，要求乙方出示相关证明材料。

2.2 甲方的义务

2.2.1 甲方应为乙方提供必要的服务环境，包括居住场所的清洁、通风，保障乙方能够顺利进行护理工作。

2.2.2 甲方应如实向乙方提供自身的健康状况和家庭状况的信息，以便于乙方提供适合的护理方案。

2.2.3 甲方应按时支付乙方在协议中约定的费用，及时向乙方结清相关款项。

第三条 乙方的权利与义务

3.1 乙方的权利

3.1.1 乙方有权获得约定的报酬，包括甲方的遗赠部分，作为其提供服务的报酬。

3.1.2 乙方有权根据护理工作的实际需要，合理调整服务时间及内容，并提前与甲方进行沟通。

3.1.3 乙方有权在甲方不谅解或不遵守协议内容时，要求甲方承担相应的违约责任。

3.2 乙方的义务

3.2.1 乙方应根据甲方的实际需求，提供专业且优质的高龄护理服务，确保服务的连续性与有效性。

3.2.2 乙方应认真记录甲方的健康状况变化，并及时向甲方及其家属反馈。

3.2.3 乙方应对甲方的个人隐私及有关信息保密，不得私自泄漏给第三方。

第四条 报酬支付方式及遗赠条款

4.1 甲方同意在协议生效后的每月____日前，支付乙方护理服务费用共计人民币____元（大写：____）。

4.2 作为高龄护理服务的补偿，甲方在遗嘱中将其位于____________________的房产（或其他财产）遗赠给乙方，具体遗赠条款应在甲方的遗嘱中规定。

4.3 甲方应确保遗赠财产在其去世时无任何法律纠纷，如有纠纷，甲方应负责解决并承担一切法律责任。

第五条 违约责任

5.1 任意一方如违反本协议的条款，需向对方支付违约金，违约金的数额为__________________（具体金额）人民币，并承担因此给对方造成的其他损失。

5.2 如果乙方未按照协议约定提供服务，甲方可以要求乙方改善服务，若在改善后仍未达到要求，可以解除协议，并要求乙方退还相应的预付费用。

5.3 如果甲方未按照协议约定支付报酬，乙方有权要求甲方支付相应的滞纳金，滞纳金按未支付金额每日____%（具体比例）计算，直至支付完毕为止。

第六条 合同的生效及争议解决

6.1 本协议自双方签字之日起生效，双方应严格遵守协议相关条款。

6.2 本协议的任何变更或补充均需以书面形式进行，经双方签字后生效。

6.3 若双方在履行本协议过程中发生争议，应先友好协商解决，协商不成的，可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 附则

7.1 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议的签署与执行适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：_____________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：_____________ 日期：____年____月____日