本协议于________年____月____日由以下双方签署：

委托人（以下简称“甲方”）：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
联系地址：____________________

受托人（以下简称“乙方”）：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
联系地址：____________________

鉴于甲方希望在老年人生活期间，获得健康、舒适的住家照护服务，并愿意提供遗赠以换取乙方的照护服务，双方本着自愿、平等、公平的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供下列住家照护服务：
（1）日常生活照护，包括但不限于饮食、卫生、起居、陪伴等；
（2）健康管理，包括定期测量血压、血糖，协助甲方定时服药；
（3）心理关怀，陪伴甲方进行日常交流，保持良好的心理状态；
（4）紧急情况处理，确保在紧急情况下及时采取措施并及时联系相关人员。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照协议约定提供照护服务；
（2）甲方应如实向乙方告知自身健康状况及特殊需求；
（3）甲方有责任提供必要的照护环境及工具，确保乙方的照护工作顺利进行；
（4）甲方应按约支付相应的服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权获得甲方约定的照护服务报酬；
（2）乙方必须积极履行照护工作，确保服务质量；
（3）乙方应保持与甲方的沟通，了解甲方的需求、偏好及健康变化；
（4）乙方应保护甲方的个人隐私，未经甲方同意不得向第三方透露甲方信息。

第三条 服务费用与支付方式
1. 双方同意，甲方为乙方提供的照护服务费用为人民币________元（大写：________），这一费用包括上述所有服务内容。
2. 甲方应在每月的____日前支付当月服务费用，如需变更支付频率，需双方协商一致。
3. 逾期支付服务费用的，甲方应支付逾期部分每日____%的违约金。

第四条 遗赠条款
1. 甲方同意在本协议履行完毕后，将其合法所有的遗产中的________（具体遗产名称及描述）以遗赠的形式转让给乙方。
2. 该遗赠应在甲方去世后进行，乙方应在甲方去世后____日内提供甲方的死亡证明，以便进行遗赠的办理。

第五条 违约责任
1. 任一方违反本协议约定，造成对方损失的，应依法承担违约责任，并赔偿因违约造成的直接损失。
2. 若乙方未能按照协议规定提供服务，甲方有权要求其改正，并可终止协议，要求返还相应费用。
3. 若甲方未能按时支付服务费用，则乙方有权中止服务，并按违约金条款追索款项。

第六条 其他条款
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为____年。双方可根据需要协商续签或变更协议内容。
2. 本协议的任何修改与补充均应以书面形式进行，双方签字后方可生效。
3. 本协议未尽事宜，均按照相关法律法规执行，若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 附件
本协议附件包括：
1. 甲方健康状况说明；
2. 乙方资质证明文件；
3. 其他有关文件。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
日期：_______年____月____日