协议编号：_____________

签署日期：____年__月__日

签署地点：_____________

甲方（老年人）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

乙方（扶养人）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

鉴于：

1. 甲方为自然人，年满____岁，因身体状况及生活能力下降，需要他人提供必要的生活照料和陪伴。
2. 乙方愿意对甲方提供生活照料，并以此作为将来继承甲方遗产的条件。

双方本着公平、自愿和诚实信用的原则，经友好协商，一致达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在通过明确双方的权利与义务，保障甲方的生活照料需求，并为乙方提供合理的遗产继承保障。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方提供必要的生活照料，包括但不限于日常生活起居、饮食安排、健康监护等。
2. 甲方应向乙方提供必要的生活费用，包括但不限于日常生活费、医疗费用、护理费用等。
3. 甲方须如实告知乙方自己身体健康状况及生活需求，保证信息的真实和完整。
4. 甲方有权随时要求变更或解除本协议，但须提前通知乙方，并就相关费用进行结算。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方应按照约定向甲方提供必要的生活照料，并尽量满足其合理需求。
2. 乙方应尊重甲方的人格尊严，尊重其个人隐私，并保持良好的沟通。
3. 乙方有权要求甲方按时支付生活费用，若甲方未按约定时间支付，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
4. 若甲方在协议有效期内去世，乙方有权继承甲方遗产，具体继承方式和份额由双方另行约定。

第四条 生活照料的具体内容

1. 乙方应负责甲方的日常生活服务，包括：
（1）饮食：按甲方的口味和健康需要提供饮食。
（2）起居：协助甲方起床、洗漱、穿衣、如厕等。
（3）医疗：定期陪伴甲方就医，随时关注其健康状况，并按医生建议进行护理。
（4）社交：陪伴甲方进行适当的社交活动，防止其孤独。

2. 甲方应根据乙方的要求，提供必要的居住条件和生活空间，以保证乙方能够正常照顾其生活。

第五条 费用及结算方式

1. 由甲方承担的生活费用具体包括：
（1）乙方的月度服务费：____元。
（2）日常生活费用：由甲方根据实际消费进行结算。
（3）医疗费用：根据实际发生的医疗费用进行结算。

2. 甲方需在每月的第__天向乙方支付当月的服务费及生活费用。

第六条 合同的生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效。任何一方如需解除本协议，应提前至少__天书面通知对方。

第七条 违约责任

1. 若甲方未按约定支付生活费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款罚金，罚金为逾期金额的__%。
2. 若乙方未按约定提供生活照料，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为月服务费的__倍。
3. 任何一方因违约给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。

第八条 其它条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 如因本协议发生争议，双方应协商解决，协商不成的，任何一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第九条 合同的变更与解除

1. 本协议的任何变更须经双方书面约定。
2. 任何一方在协议履行期间，因不可抗力（如自然灾害等）导致无法履行合同的，应及时通知对方，双方根据具体情况协商解除合同。

甲方（签字）：_____________

乙方（签字）：_____________

日期：____年__月__日