甲方（服务提供者）：__________
身份证号码：________________
地址：_________________________

乙方（老年人及其法定代理人）：__________
身份证号码：________________
地址：_________________________

鉴于，甲方为专业的居家照护服务机构，具备提供老年人照护服务的能力；而乙方希望得到长期的居家照护服务，且愿意在甲方提供的服务基础上，进行未来遗赠的安排。为明确双方的权利和义务，特订立本协议。

第一条 服务内容
1.1 甲方同意为乙方提供以下居家照护服务：
a) 日常生活照护，包括但不限于饮食、起居、卫生、交通等；
b) 健康护理服务，包括医学监测、药物管理及紧急应对措施；
c) 心理关怀与陪伴，促进乙方的情感需求与社会交往；
d) 其他双方协商一致的个性化服务。

1.2 具体服务内容及时间安排由双方协商确定，并在附录中列明。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
a) 甲方应按照协议约定，提供合格、安全的居家照护服务；
b) 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息和健康状况，作为提供服务的依据；
c) 甲方应妥善保管乙方的个人信息，不得泄露给无关第三方；
d) 甲方应在服务过程中，保持服务人员的专业素养和良好沟通。

2.2 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权随时了解服务内容及实施情况，并对服务质量提出建议；
b) 乙方应按约定时间支付服务费用，并及时对甲方反馈个人需求变化；
c) 乙方应配合甲方的服务工作，提供真实的健康及生活状况信息；
d) 当乙方有任何服务需求变化时，应及时通知甲方。

第三条 服务费用
3.1 服务费用的计算依据为：
a) 每月服务费用为人民币__________元；
b) 费用包含所有提供的服务项目，不另计其他费用，除非双方另行约定。

3.2 乙方需在每月的______日前，将相应服务费用支付至甲方指定账户。

第四条 遗赠条款
4.1 乙方同意在甲方为其提供连续服务期间，去世后将其遗产中的_____%（或具体财物）作为遗赠项目，赠予甲方；
4.2 乙方须在此协议签署之际，补充一份遗嘱或相关法律文件，以确保此遗赠条款的有效性。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未能履行协议约定的服务内容，导致乙方生活受到影响，乙方有权要求甲方进行赔偿；
5.2 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务服务，并要求乙方承担相应的违约责任；
5.3 因不可抗力导致的违约，双方互不承担责任。

第六条 合同生效
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年；
6.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决
7.1 本协议的解释、适用及争议的解决均适用中华人民共和国法律；
7.2 双方因本协议产生的争议应首先通过友好协商解决，若协商不成，则可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
8.1 本协议未尽事宜，由双方另行协商并另行签署的书面文件予以补充；
8.2 本协议的条款如与法律法规相抵触，则上述条款无效，但不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：__________________
日期：_________________________

乙方（签字）：__________________
日期：_________________________