甲方（遗赠扶养人）：________________________

身份证号码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（受托照护人）：________________________

身份证号码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

为确保高龄人士的生活质量与居家照护服务的规范化，甲乙双方本着自愿、公平、公正和诚实信用的原则，经过充分协商达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在高龄人士居家照护服务中的权利与义务，保障高龄人士合法权益，确保其在居家环境中获得所需的照护。

第二条 定义

1. 高龄人士：指年满65岁的老人。
2. 照护服务：指对高龄人士日常生活、卫生护理、心理慰藉等方面的照顾和支持。

第三条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供高质量的照护服务。
2. 甲方应向乙方充分提供相关信息，包括但不限于健康状况、生活习惯及照护需求。
3. 甲方有权监督乙方的服务质量，提出改进意见。
4. 甲方应按时支付乙方服务费用，不得无故拖延。
5. 甲方对于乙方在照护过程中所造成的损失不承担责任，除非是因甲方的故意或重大过失造成的。

第四条 乙方的权利与义务

1. 乙方有权按照协议约定的服务范围向甲方提供照护服务。
2. 乙方应保持良好的职业道德，确保照护服务的专业性与人性化。
3. 乙方有责任及时反馈甲方的需求变化及高龄人士的健康状况。
4. 乙方不得擅自代替甲方做出重大决策，也不得泄露甲方的个人信息。
5. 乙方应具备相关的照护资质，保证其提供服务的有效性与安全性。

第五条 合同条款

1. 服务内容：乙方应为甲方提供日常生活照顾、健康监测、心理慰藉及基本的家务协助等综合性居家照护服务。
2. 服务时间：服务时间为每天____小时，具体时间由甲乙双方协商确定。
3. 服务费用：甲方应按照合同约定向乙方支付服务费用，费用标准为每月____元，支付方式为___（如银行转账、现金等）。
4. 付款期限：甲方应在每月的___日前支付当月服务费用。
5. 服务调整：如必要，甲方与乙方可协商调整服务内容及服务费用，但应以书面形式确认。
6. 服务终止：如因特殊情况（如高龄人士不再需要照护或出院等）导致合同终止，双方应提前____天通知对方。

第六条 违约责任

1. 甲方违约：若甲方未按照约定时间支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用按日计算，每日为应付款项的____%。
2. 乙方违约：若乙方未按照合同约定提供服务，甲方有权要求乙方返还已支付费用，并可要求赔偿其因此受到的损失。
3. 若任何一方违反合同条款，导致对方损失的，该责任方应赔偿对方全部损失，包括必要的诉讼费用。

第七条 合同生效条件

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，协议有效期为____年。协议期满后，双方可根据实际情况协商续签或终止合同。

第八条 争议解决

如因本协议引发的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼。

第九条 附则

1. 本协议的效力及解释均受中华人民共和国法律的管辖。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议如有任何条款无效或不可执行，亦不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：_________________

乙方（签字）：_________________

签署日期：____年__月__日