本协议由以下双方于___年___月___日在___签署：

甲方（受赠人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

乙方（扶养人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

鉴于甲方因年老体弱，亟需长期照护服务，乙方愿意提供相应的照护服务。甲方愿意将其遗产的一部分作为对乙方提供照护的报酬，双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 合同目的
本合同旨在约定甲方在其晚年生活期间，乙方提供长期照护服务的相关权利与义务，并明确相关的报酬及遗赠条款。

第二条 服务内容
1. 乙方承担对甲方的日常照护服务，包括但不限于以下内容：
（1）提供生活起居方面的协助，包括饮食、清洁、穿衣等；
（2）定期进行健康监测，帮助甲方遵医嘱服用药物；
（3）陪伴甲方进行社交活动与户外活动；
（4）提供精神支持与情感陪护；

2. 乙方应保证服务的质量与连贯性，及时反馈甲方的健康状况给甲方家属。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供约定的服务；
（2）甲方应遵守与乙方的沟通与安排，及时告知健康变化；
（3）甲方须按照约定支付乙方相关报酬。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权按约定收取甲方的遗赠及相应报酬；
（2）乙方应尊重甲方的个人隐私及生活习惯，提供人文关怀；
（3）如乙方因故无法继续提供服务，需提前30天通知甲方。

第四条 合同条款
1. 服务期限
本合同自___年___月___日起生效，直至甲方去世或双方协商终止服务为止。

2. 服务报酬
甲方愿意将其遗产中的_______作为对乙方提供照护的报酬，具体支付方式为：
（1）_____％在本合同生效时支付，
（2）其余_______%在甲方去世后支付。

3. 违约责任
若任何一方违反本合同，守约方有权要求违约方承担相应的经济赔偿，赔偿金额为实际损失的______％，但不低于人民币______元。

4. 合同变更与解除
双方均可在充分协商的基础上对合同进行变更或解除，但必须以书面形式确认。若一方严重违反合同约定，守约方可单方解除合同。

5. 不可抗力
因自然灾害、战争、政府行为等不可抗力因素导致一方无法履行本合同的，受影响方应在合理期限内通知对方，并提供相关证明，双方协商解决。

第六条 争议解决
本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 合同生效
本合同自双方签署之日起生效，本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第八条 附则
本合同的签署、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
补充条款如有必要可在本合同终稿中加以书面补充。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：___年___月___日