本协议由以下双方于________年______月______日签署：

甲方（遗赠人）：张先生，身份证号码：___________________，住所：___________________。

乙方（扶养人）：_________________，身份证号码：___________________，住所：___________________。

第一条 协议目的

本协议旨在明确双方在张先生遗赠扶养关系中的权利和义务，确保乙方在张先生生活照料过程中的责任，并约定遗产继承事宜。

第二条 权利和义务

1. 甲方权利与义务：

1.1 甲方有权对乙方的服务进行监督，并提出要求与意见。

1.2 甲方应向乙方提供真实、准确的健康状况信息，包括但不限于医疗记录、历史病历等。

1.3 甲方有权在乙方未能履行协议义务时终止本协议。

1.4 甲方应按协议约定及时向乙方支付服务费用。

2. 乙方权利与义务：

2.1 乙方有权按协议约定获得甲方遗赠的财产。

2.2 乙方应按照甲方的需求提供包括医疗、生活起居、心理关怀等各方面的照顾和服务。

2.3 乙方应对甲方的个人隐私和信息保密，不得擅自泄露。

2.4 如甲方的健康状况恶化，乙方有权要求重新评估服务内容和费用。

第三条 合同条款

1. 服务内容

乙方应至少包括如下服务内容：

1.1 生活照料：包括清洁卫生、饮食安排、日常起居等。

1.2 医疗关怀：协助甲方按时服药、定期体检及医生随访。

1.3 心理支持：提供陪伴、对话及必要的心理疏导。

1.4 社交活动：鼓励甲方参加社区活动，维持良好的社交关系。

2. 服务费用

2.1 本协议服务费用为人民币________元整，支付方式为：______（例如：按月支付、一次性支付等）。

2.2 甲方应在每月的______日前向乙方支付当月服务费用，如逾期支付，乙方有权收取利息，利息为每日____%的滞纳金。

3. 财产继承

3.1 乙方在甲方去世后有权继承甲方名下的________（具体细节，如房产、存款、车辆等），按以下分配方式执行：________。

3.2 甲方应在法律允许的范围内办理遗赠公证手续，确保乙方的继承权不受影响。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按约定向乙方支付服务费用，自逾期日起，乙方有权要求甲方承担逾期支付的损失及利息。

2. 若乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的所有损失，损失金额应在双方协商后确认。

3. 任何一方如因不可抗力因素导致协议无法履行，应及时通知对方，双方应友好协商解决。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字或盖章之日起生效，协议有效期为______年，期满后需经双方协商确认是否续签。

第六条 争议解决

1. 本协议的履行及解释均适用中华人民共和国法律。

2. 如双方因本协议发生争议，首先应协商解决，协商不成的，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议一式贰份，甲乙双方各持一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

签署日期：_________________________