协议编号：__________

签署日期：__________

甲方（老年人）：____________________（身份证号：____________________）

乙方（照料人）：____________________（身份证号：____________________）

根据《中华人民共和国民法典》和相关法律法规的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就城市老年人生活照料及遗赠扶养相关事项达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方在乙方的生活照料下，享有的权利与乙方应承担的义务，以保障甲方的生活质量和照料需求，并对甲方遗赠事项进行约定。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方的权利：
a) 享有乙方提供的生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、卫生、健康监测等。
b) 有权随时对照料服务提出意见和建议，乙方应及时调整。
c) 有权享有遗赠，在甲方去世后，其遗产按照协议条款进行处理。

2. 甲方的义务：
a) 按时向乙方支付照料费用，支付方式为：__________。
b) 在享受照料服务期间，提供真实的健康状况和生活习惯信息，配合乙方的合理安排。
c) 遵守乙方的生活安排，不干扰乙方的正常照料工作。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方的权利：
a) 收取甲方按照约定支付的生活照料费用。
b) 有权根据甲方的实际需求，合理安排照料服务内容。
c) 有权对甲方的不当行为提出警告，并可在严重情况下终止协议。

2. 乙方的义务：
a) 提供高质量的生活照料服务，保证甲方的基本生活需求。
b) 维护甲方的尊严，尊重甲方的个人隐私与自我选择。
c) 定期向甲方的家属反馈甲方的健康状况和生活情况。

第四条 生活照料内容

1. 乙方应按照以下内容提供生活照料服务：
a) 饮食安排：根据甲方的饮食偏好及健康状况，制定每日饮食计划。
b) 起居照料：协助甲方起床、洗漱、穿衣、就寝等日常生活活动。
c) 健康监测：定期进行甲方的体温、血压等健康指标的监测，并做好记录。
d) 社交活动：鼓励甲方参与社区活动，定期组织适合的文娱活动。

第五条 费用及支付方式

1. 照料费用为：__________元/月，包含甲方生活照料的各项服务费用。
2. 付款方式为：甲方应每月的____日前将下月照料费用支付至乙方指定账户。
3. 甲方若未按时支付照料费用，乙方有权暂停照料服务，直到费用支付到位。

第六条 遗赠条款

1. 甲方同意在去世后，将其遗产按照下述条款遗赠给乙方：
a) 遗赠范围：____________________（具体遗产描述）。
b) 遗赠比例：甲方遗产的______%归乙方所有。
2. 甲方应提前告知乙方其关于遗产的安排，以确保遗赠的顺利进行。

第七条 违约责任

1. 任何一方违反本协议的约定，另一方有权要求违约方承担违约责任。
2. 违约责任包括但不限于：
a) 甲方未按时支付费用，需向乙方支付违约金，违约金为未支付金额的______%。
b) 乙方未按约提供服务，需向甲方赔偿因违约造成的损失，赔偿金额由双方协商确定。
3. 因不可抗力导致无法履行协议的，双方应及时协商解决。

第八条 合同生效与变更

1. 本协议自甲乙双方签字之日起生效，双方不得单方面终止协议。
2. 修改、补充本协议的任何条款，须经双方书面协商一致。
3. 本协议的任何附件、文件同样具有法律效力。

第九条 争议解决

1. 本协议的履行及解释如有争议，甲乙双方应首先友好协商解决。
2. 如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第十条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

见证人（签字）：____________________

日期：__________