本协议由以下双方于____年____月____日在____市签订：

甲方（遗赠人）：________，身份证号：______________________________

乙方（受托人/护理服务提供者）：________，身份证号：______________________________

鉴于：

1. 甲方为年满____岁的老年人，有独立的生活能力及一定的经济基础，但因年龄和健康原因需要提供护理和日常生活帮助。
2. 乙方为提供老年人护理服务的机构/个人，具备相关资质和经验，能够为甲方提供高质量的护理服务。
3. 双方基于互信和自愿的原则，达成如下协议，以确保甲方的生活质量及乙方的合理回报。

第一条 定义

1.1 “护理服务”是指乙方向甲方提供的包括但不限于日常生活照料、健康管理、情感疏导等综合性服务。

1.2 “遗赠”是指甲方在去世后将其合法财产的一部分或全部遗赠给乙方，以作为对其护理服务的回报。

1.3 “协议”是指本《遗赠扶养协议书》的所有条款及附件。

第二条 双方的权利与义务

2.1 甲方的权利和义务：

2.1.1 甲方有权选择护理服务内容及标准，并对乙方的服务进行监督和反馈。

2.1.2 甲方应按照协议约定，及时支付相应的护理服务费用（如果约定）。

2.1.3 甲方负有在协议期间内，及时如实告知乙方其健康状况及有任何特殊护理需求。

2.1.4 甲方应配合乙方的工作，必要时可提供必要的家庭环境和条件。

2.2 乙方的权利和义务：

2.2.1 乙方应按照协议约定提供优质的护理服务，确保甲方的身体健康和精神需求得到满足。

2.2.2 乙方有权根据服务内容和甲方的要求，合理调整护理服务计划。

2.2.3 乙方在提供护理服务过程中，必须遵循专业道德和法律法规，保障甲方的隐私和个人信息安全。

2.2.4 乙方有义务定期向甲方及其家属报告护理服务情况及甲方健康状况。

第三条 合同条款

3.1 服务内容

3.1.1 乙方应提供的基本护理服务包括：

- 日常生活照料：饮食、起居、卫生等。
- 健康管理：定期体检、药物管理等。
- 情感陪伴：沟通交流，缓解孤独感。

3.1.2 甲方可根据需要增加特殊护理服务，双方应协商确定具体内容及费用。

3.2 费用标准

3.2.1 服务费用按以下标准计算：

- 基本护理服务费用：每月________元。
- 特殊护理服务费用：每项服务费用________元。

3.2.2 费用支付方式：

- 甲方应于每月______ 日前支付当月服务费用到乙方指定账户。
- 任何费用的调整需双方协商达成书面协议确认。

3.3 遗赠条款

3.3.1 甲方同意在去世后，将其位于______的房产（或其他合法财产）按照法律手续遗赠给乙方。

3.3.2 鉴于乙方在协议期间所提供的护理服务，甲方确认上述财产的遗赠为对乙方服务的补偿。

3.3.3 甲方需在合同生效时提供固定的遗赠文件，明确遗赠财产的具体内容和接收方。

第四条 违约责任

4.1 若甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，并在合理期限内要求甲方支付应付费用。

4.2 若乙方未能按照约定提供高质量的护理服务，甲方有权要求乙方改正服务不足，必要时可解除此协议。

4.3 因一方违约造成的损失，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为因违约产生的实际损失。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签字之日起生效，并在甲方提供的遗赠财产文书完成法律备案后，全面生效。

5.2 本协议有效期为____年，期满后双方可协商续签。

第六条 争议解决

6.1 本协议的解释及争议解决适用中华人民共和国法律。

6.2 因本协议引起的争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

7.1 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议的任何修改和补充应以书面形式形成，并须双方签字确认。

7.3 本协议自签署即视为双方自愿、真实反映双方意愿的协议，甲方确认未受任何强迫或误导。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签署日期：____年____月____日