甲方（遗赠人）：姓名 __________，性别 __________，身份证号码 __________，住址 __________。

乙方（扶养人）：姓名 __________，性别 __________，身份证号码 __________，住址 __________。

鉴于：甲方希望在其晚年能够得到妥善的照顾和扶养，并经过充分的协商，乙方同意为甲方提供必要的扶养服务与生活照料。为了保护双方的权利与义务，特订立本协议。

第一条 协议的目的与性质

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在其生活的最后阶段获得必要的照顾与扶养，并在甲方去世后，乙方能够依法获得甲方的遗赠。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务

1.1 甲方有权按照本协议的约定，要求乙方提供生活照料与服务。

1.2 甲方应按本协议的约定，向乙方支付扶养费用，如其需。

1.3 甲方应在任何时间内，向乙方如实告知自己的身体状况与生活需求，以便乙方能够及时有效地进行照顾。

1.4 甲方有权在医疗及生活上享有自主选择权，包括选择医疗机构、医疗措施等。

1.5 甲方有权在协议生效后，依据规定的程序对本协议进行修改或解除。

2. 乙方的权利与义务

2.1 乙方有义务根据甲方的具体需求，提供生活照料、陪伴、心理慰藉、居住环境的维护等全面的服务。

2.2 乙方应保持甲方的生活环境整洁、舒适，并定期沟通，了解甲方的需求变化。

2.3 乙方应在甲方生活期间，定期提供甲方身体状况的评估报告，必要时协助其进行医疗咨询。

2.4 乙方有权根据本协议的规定，收取相应的扶养费用。

2.5 乙方应在甲方去世后，依据相关法律法规，及时处理甲方遗赠事宜，并协助甲方的遗产分配。

第三条 合同条款

1. 扶养费用的约定

3.1 甲方同意向乙方支付月扶养费用 __________ 元（人民币），该费用包括但不限于生活照料、日常陪伴、医疗咨询等服务。

3.2 扶养费用应在每月的第_________日前支付，延误付款超过______天的，乙方有权暂停服务。

2. 服务内容

3.3 乙方提供的服务包括但不限于：日常饮食管理、居住环境清理、陪伴与社交活动、基本的健康监测与医疗协助、协助参加社会活动等。

3.4 乙方应根据甲方的要求，定期调整服务内容，以满足实际需要。

3.5 乙方应负责甲方日常药物管理，确保按时服药与健康监测。

3.6 本协议生效后，服务的具体时间、地点、方式等可根据双方的协商进行调整。

第四条 违约责任

4.1 甲方若未按照约定支付扶养费用，须支付逾期费用，逾期费用为应支付金额的_________%。

4.2 乙方若未按约定提供服务，应根据服务失责的情况承担相应的违约责任，赔偿甲方因服务缺失所产生的直接损失。

4.3 任意一方如因不可抗力因素导致无法履行义务，这一方不承担违约责任，但应及时通知对方并尽力减轻损失。

第五条 合同的生效与变更

5.1 本协议自双方签字之日起生效，除非经双方协商一致，任何一方不得私自变更或解除本协议。

5.2 双方可根据实际情况，书面协商修改本合同，并以书面形式确认。

5.3 本合同的变更或解除应提前______天通知对方，未按规定通知的，仍需承担相应的违约责任。

第六条 争议解决

6.1 本协议若发生争议，双方应首先友好协商解决。

6.2 如协商未果，任一方可向人民法院提起诉讼，诉讼地点为乙方居住地所在地人民法院。

第七条 附则

7.1 本协议包括所有条款，任何补充、实际执行中的变更，应以书面形式约定，与本协议具有同等法律效力。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：______________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：______________ 日期：____年__月__日