本协议（以下简称“本协议”）由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（家庭照顾者）：___________，身份证号码：_________________，住址：________________________；

乙方（残疾老人）：___________，身份证号码：_________________，住址：________________________。

鉴于：

1. 乙方因残疾需要长期护理服务，甲方愿意为其提供必要的照顾和支持。
2. 乙方同意在特定条件下将其遗赠予甲方，以作为其提供长期护理和照顾的回报。

基于平等自愿、协商一致的原则，双方同意按以下条款签署本协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权在约定的时间内得到乙方提供的合理报酬，作为其照顾乙方的回报。
1.2 甲方应尽最大努力为乙方提供全面、细致的照顾，包括但不限于日常生活照料、医疗护理及心理支持等。
1.3 甲方应定期向乙方的家属或信托管理人成报乙方的健康状况及照顾情况。
1.4 甲方在照顾过程中不得侵犯乙方的个人隐私和尊严，必须尊重乙方的个人意愿及生活习惯。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方提供约定的照顾服务，并享受与甲方同等的基本生活条件。
2.2 乙方应向甲方提供必要的健康信息，包括但不限于病历、医疗记录等，以帮助甲方更好地进行护理。
2.3 乙方有权对甲方的服务质量提出意见和建议，并在合理范围内要求调整服务内容。
2.4 乙方应在甲方提供服务的期间内，按约定向甲方支付相关报酬。

第二条 合同条款

1. 照顾内容：
1.1 甲方需根据乙方的具体需要，提供以下服务：
a. 日常生活照料：包括饮食、起居、洗漱、移动等基础生活服务；
b. 医疗护理：协助乙方按时服药，定期检查健康状况；
c. 心理支持：定期与乙方沟通，提供心理慰藉，缓解乙方的孤独感。

2. 报酬与支付方式：
2.1 乙方同意在本协议生效后，向甲方支付每月人民币________元作为照顾报酬。
2.2 报酬应在每月的_______号之前支付，付款方式为现金或银行转账。
2.3 在乙方的遗赠事项未生效之前，乙方应按时支付照顾费用，逾期未支付则视为违约。

3. 遗赠事项：
3.1 乙方同意按照法律规定，将其位于______________的房产（或其他资产）遗赠给甲方。
3.2 遗赠事务需在乙方生前进行公证，并在乙方去世后生效。
3.3 乙方需提供相应的法律文书以保证遗赠的合法性。

4. 协议解除：
4.1 任何一方均可在下述情况下解除本协议：
a. 对方严重违反协议条款且未在合理限期内做出改正；
b. 乙方健康状况恶化，无法再提供照顾服务；
c. 甲方因不可抗力因素无法继续提供服务。

第三条 违约责任

1. 若甲方未能按时提供约定的照顾服务，导致乙方健康状况恶化，甲方应承担相应的医疗费用，并向乙方支付相当于一个月报酬的违约金。
2. 若乙方未按照约定支付甲方的照顾费用，甲方有权停止提供服务，并要求乙方支付逾期费用，每逾期一天按未付费用的千分之五计算。
3. 合同解除后，任何一方均不需承担进一步的违约责任，但可追讨因违约产生的损失。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字并盖章之日起生效，直至乙方去世及遗赠事项完成为止。
2. 乙方在签署本协议时，需确认自身的行为能力及签署意愿，确保合同的合法性。

第五条 争议解决

1. 双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
2. 若协商无法解决争议，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 其他条款

1. 本协议的修改和补充须以书面形式进行，并由双方签署确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解释权及法律适用均为中华人民共和国法律。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：__________________________