协议编号：[编号]

本协议由以下各方于____年__月__日签订：

甲方（老年人）：[老年人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[居住地址]；

乙方（养护人）：[养护人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[居住地址]。

鉴于甲方年事已高，身体健康状况需他人照料，而乙方愿意提供必要的照护和相关服务，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方向乙方遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定的服务内容和标准提供必要的生活照护、医疗护理及心理关怀。
（2）甲方有权随时检查乙方的工作情况，及时提出建议和意见。
（3）甲方应向乙方如实通报自身健康状况及日常生活需求，提供必要的生活资料和财务支持。
（4）甲方有责任保持自身合法权益，确保能如约履行对乙方的承诺。

2. 乙方权利与义务：
（1）乙方承诺按照本协议约定的内容为甲方提供照护服务，确保甲方的日常生活得到妥善照料。
（2）乙方有权要求甲方按时支付约定的扶养费用，并保证服务质量与安全。
（3）乙方应做好甲方生活起居的安排，及时处理甲方的突发情况，并保持与甲方亲属的良好沟通。
（4）乙方有责任维护甲方的个人隐私，不得随意泄露甲方的个人信息及生活资料。

第二条 服务内容

1. 乙方需为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照护：包括饮食安排、卫生清洁、起居护理等。
（2）健康管理：定期监测甲方的身体状况，协助就医，并按照医生的建议提供相关的护理和药物管理。
（3）心理关怀：陪伴甲方，进行沟通及心理疏导，提供情感支持。
（4）紧急处理：在发生紧急情况时，及时采取救助措施，并告知甲方亲属或相关机构。

2. 服务频率及标准：
（1）乙方应每日为甲方提供至少8小时的照护服务，特殊情况需提前沟通。
（2）乙方需按时提供居住环境的定期清洁和卫生管理。
（3）当甲方健康状况发生变化时，乙方应根据甲方的需求灵活调整服务内容与频率。

第三条 扶养费用及支付方式

1. 甲方同意按照以下标准支付乙方的服务费用：
（1）基础服务费用：[金额]元/月。
（2）特殊服务费用（如需住院陪护、医疗初诊等）：应另行协商并确认后支付。

2. 费用支付方式：
（1）甲方应于每月的____日前向乙方支付当月服务费用。
（2）费用支付方式可采用现金或转账等形式，具体以双方协商为准。

第四条 违约责任

1. 如乙方未按照本协议约定提供服务，导致甲方生活受到影响，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿甲方因此而造成的经济损失。

2. 如甲方未按照约定支付扶养费用，乙方有权要求甲方在合理期限内补齐欠款，并保留终止合同的权利。

3. 任何一方因不可抗力因素导致无法履行合同时，应及时通知对方，并在合理期限内提供相关证明。

第五条 合同生效与其他约定

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为____（年 / 月），期满后双方可协商续签。

2. 本协议未尽事宜由双方友好协商解决，必要时可增补相关附件，并作为本协议的组成部分。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

4. 本协议的解释及纠纷解决适用中华人民共和国法律，若发生争议，应先行协商解决，协商不成时可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

签署日期：____年__月__日

签署地点：[地点]