甲方（养老院）：__________________________，法人代表：__________________________，地址：________________________________。

乙方（老人）：__________________________，身份证号码：__________________________，地址：________________________________。

基于甲方提供养老服务和乙方希望在甲方提供的养老院中居住的需要，双方本着自愿、公平、公正的原则，就有关养老院居住服务及遗产遗赠事项达成一致，特订立本协议，具体条款如下：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的养老院居住服务及乙方在去世后对甲方遗产的遗赠事项，以确保双方的合法权益。

二、甲方的权利和义务
1. 义务：
a. 甲方应为乙方提供安全、舒适的居住环境及必要的日常生活照料，包括饮食、卫生、医疗等服务。
b. 甲方应根据乙方的身体健康状况，提供适合的养老护理服务。
c. 甲方在乙方居住期间，应确保乙方的人身安全和财产安全，不得随意进入乙方的私密空间。

2. 权利：
a. 甲方有权根据乙方的行为规范，对其进行管理，并在发现问题时及时进行纠正。
b. 甲方有权根据退住协议和相关规定，收取乙方在入住期间的居住费用。
c. 若乙方未按时支付居住费用，甲方有权以书面形式催款，并可在连续超过三个月未付款的情况下终止本协议。

三、乙方的权利和义务
1. 义务：
a. 乙方应按时支付居住期间的费用，具体金额和支付方式见本协议附件。
b. 乙方应如实向甲方告知其健康状况及特殊需求，积极配合甲方提供的护理和服务。
c. 乙方不得在甲方的公共区域或私人居住空间内制造噪音、损坏设施或妨碍他人正常生活。

2. 权利：
a. 乙方有权要求甲方提供符合标准的服务和设施，并对服务质量提出意见和建议。
b. 乙方在本协议有效期内，有权随时询问甲方关于其协议的内容和甲方的权利义务。
c. 乙方享有居住期间的隐私权，甲方不得泄露乙方的个人信息。

四、居住服务费用
乙方应根据甲方的收费标准支付居住服务费用，具体金额如下：
1. 住房费用：每月 ________ 元。
2. 餐饮费用：每月 ________ 元。
3. 护理服务费用：每月 ________ 元。
4. 其他费用：如有额外服务，须事先征得乙方同意并协商。

五、遗赠条款
1. 乙方在本协议签署之日起，将其在世时全部财产、资产的______%作为遗赠，委托甲方在乙方去世后处理。
2. 遗赠的具体财产及价值应在本协议附件中列明，经双方确认无误。
3. 甲方应在收到遗赠后按照乙方的遗愿进行使用或分配，不得擅自改变用途。

六、违约责任
1. 如果甲方未能按照本协议约定提供服务，乙方有权要求甲方承担违约责任，包括但不限于赔偿因此造成的直接损失。
2. 如果乙方未按时支付居住费用，甲方有权向乙方收取违约金，违约金金额为未支付金额的______%。
3. 任何一方违反本协议的条款，须赔偿对方因此遭受的直接损失。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议的任何修改和补充，须经双方书面同意方可生效。

八、争议解决
因本协议引起的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他事项
1. 本协议所附的具体服务标准、费用明细和遗赠财产清单均为本协议重要组成部分，与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议壹式两份，甲乙双方各执壹份，自签署之日起生效。

甲方（签字）：__________________________
日期：____________________

乙方（签字）：__________________________
日期：____________________