本合同由以下双方于____________年____月____日签署：

甲方（老年人）：____________，身份证号码：__________________________

乙方（照护人/服务机构）：____________，身份证号码/注册编号：____________________

鉴于：
1. 甲方为年满____岁的老年人，需要必要的居家照护服务及生活上的协助。
2. 乙方为具备专业资格与经验的照护人员/服务机构，能够提供照护与支持服务。
3. 双方希望通过此协议明确彼此的权利和义务，以便于甲方在后续生活中得到应有的照护，而乙方在提供服务后获得相应的经济利益以及甲方的遗赠。

基于上述考虑，双方达成以下协议：

第一条 定义
1. “居家照护服务”是指乙方为甲方提供的日常生活照顾以及必要的医疗、营养和心理支持服务。
2. “遗赠”是指甲方在其去世后，将其名下的部分或所有遗产留给乙方的合约安排。

第二条 服务内容
1. 乙方需为甲方提供的具体服务包括但不限于：
（1）日常生活照料（如饮食、洗漱、穿衣等）；
（2）药物管理，按时提醒或协助甲方服药；
（3）定期健康检查，记录甲方的身体情况；
（4）心理陪伴与顾问服务；
（5）紧急情况下的医疗救助安排。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）享有接受乙方提供的各项服务的权利；
（2）对乙方服务质量进行监督，提出合理建议与要求；
（3）应按约定向乙方支付相应的服务费用；
（4）在合同履行期间，如有变更需及时通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）应按照合同约定提供高质量的照护服务；
（2）有权要求甲方遵守约定的付款义务；
（3）需定期向甲方及其家属反馈服务情况及健康状态；
（4）如因甲方原因导致服务无法正常进行，乙方应及时与甲方进行沟通。

第四条 服务费用
1. 甲方应向乙方支付月度服务费用共计人民币____________元，支付时间为每月的____日。在甲方未能及时支付情况下，乙方有权停止服务。
2. 服务费用的调整应在双方协商后进行书面确认，甲方如无法承担费用调整，应提前_免费通知乙方。

第五条 遗赠约定
1. 甲方同意在其去世后将其遗产（包括但不限于房产、现金等）中的百分之____（%）遗赠给乙方。
2. 该遗赠条款需在公证或法律约定的情况下生效。

第六条 合同的变更与解除
1. 合同的变更与解除需双方协商一致，并以书面形式确认；
2. 如一方严重违反合同约定，另一方有权单方解除合同，并要求赔偿因此造成的损失。

第七条 违约责任
1. 甲方未按照约定支付费用，需按照未支付金额的____%支付违约金；
2. 乙方未按合同约定履行服务的，需赔偿甲方因此产生的合理损失；
3. 违约方应承担违反合同的所有法律费用及相关费用。

第八条 生效条件
1. 本合同自双方签字之日起生效，若经公证，则自公证之日起生效；
2. 双方应妥善保管本合同，作为后续争议处理的依据。

第九条 争议解决
1. 本合同因履行或解释所产生的争议，双方应友好协商解决；
2. 如协商不成，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第十条 其他事项
1. 本合同共____页，正本____份，甲乙双方各执一份；
2. 本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：____________年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：____________年____月____日