本协议书由下列双方于_______年___月___日在_______签订：

甲方（服务提供方）：XYZ老年人院
地址：________________________
法定代表人：__________________
联系方式：______________________

乙方（服务接收方）：__________________
地址：________________________
身份证号码：__________________
联系方式：______________________

鉴于：
1. 甲方为合法设立的老年护理机构，具备提供专业老年人扶养服务的资质与能力；
2. 乙方希望接受甲方提供的遺贈扶养服务，并已认可甲方的专业水平与服务内容；
因此，基于平等、自愿的原则，双方订立以下条款，以资共同遵守。

一、服务内容
1. 甲方将根据乙方的需求提供如下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
（2）健康管理，包括健康监测、药物管理、定期体检等；
（3）心理疏导，提供必要的心理支持与情感关怀；
（4）组织文娱活动，丰富老年人的精神文化生活；
（5）提供紧急医疗救助服务。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权根据服务实际情况调整服务内容和方式，并事先通知乙方；
（2）甲方负责按合同约定提供相应的服务，保障乙方的基本生活质量；
（3）甲方须保障乙方的个人信息及隐私不被泄露；
（4）甲方应按照法律法规及行业标准为乙方提供服务，确保服务质量；
（5）甲方有权依据实际情况收取相应的服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权利接受甲方提供的各项服务，并享受由此带来的便利；
（2）乙方应如实告知甲方自身的健康状况及特殊需求；
（3）乙方应按合同约定支付各项服务费用；
（4）乙方有权对甲方提供的服务提出意见与建议；
（5）乙方应遵守甲方的有关管理规定与制度。

三、服务费用及支付方式
1. 服务费用：双方约定乙方需向甲方支付每月服务费用为人民币_______元（大写：_______元）。
2. 费用支付方式：乙方应于每月的_____号前通过银行转账或其他约定方式将费用支付至甲方指定账户。
3. 逾期支付：如乙方未按时支付服务费用，甲方有权收取逾期利息，利率为日万分之____，并保留暂停服务的权利。

四、合同期限
本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限为______年，期满后如无异议，可自动续约，具体续约条款由双方协商确定。

五、违约责任
1. 若甲方未按照合同条款提供服务，致使乙方权益受到损害，甲方应赔偿乙方因此造成的实际损失。
2. 若乙方未按时支付服务费用，甲方可要求乙方在规定期限内支付，逾期仍未支付的，甲方有权终止服务，并要求乙方承担相应的违约责任。
3. 双方因合同履行引起的争议应通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、合同变更与解除
1. 合同的任何变更、解除均需双方书面协商一致，并签署书面文件。
2. 若因不可抗力导致合同无法履行，双方均可解除合同，且不承担违约责任。

七、保密条款
双方在履行本协议过程中，均应对对方的商业秘密及其他未公开的信息承担保密义务。未经对方同意，任何一方不得向第三方透露相关信息。

八、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的有效性及解释适用中华人民共和国法律。
3. 若合同条款的部分规定与法律法规相抵触，则应以法律法规的规定为准，其他条款仍然有效。

（以下为双方签署部分）

甲方（盖章）：
代表人（签字）：__________________
日期：_______年___月___日

乙方（签字）：__________________
日期：_______年___月___日